馬素平教授運用消法治療非酒精性脂肪性肝病經驗

李偉娜，馬素平

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院消化科，河南 鄭州 450000)

馬素平教授為碩士生導師，醫學博士，教授，河南中醫藥大學第一附屬醫院肝膽脾胃病科主任醫師，現任中華中醫藥學會肝膽病專業委員會委員，中華中醫藥學會脾胃病專業委員會委員，河南省中醫藥學會肝病專業委員會常委。從醫近30年，在慢性肝病的臨床與科研方面有著豐富的經驗，特別是對運用消法治療非酒精性脂肪性肝病得悟頗深，取得了良好的臨床療效。

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)以影像學或組織學出現肝臟脂肪變性為特征，并且需排除酒精性肝病等其他肝病。NAFLD與肥胖、糖尿病、血脂紊亂、高血壓有關，并且被認為是代謝綜合征的肝臟表現[1]。近年來，隨著人們生活方式的改變及肥胖、糖尿病發病率的增高，NAFLD 患病率迅速增長，我國人群的患病率約為15.0%(6.3%～27.0%)[2],已成為我國最重要的公共健康問題之一。目前，臨床試驗尚無被批準用于治療非酒精性脂肪性肝炎(NASH)Ⅲ期患者的藥物[3]。中醫藥在防治本病方面具有明顯的優勢，根據其臨床表現和體征，當屬中醫學“肥氣”“積聚”“濁阻”“痰證”“痞滿”“脅痛”等范疇。本病病因病機復雜，多屬氣血痰濕瘀阻肝絡所致。消法為中醫學“汗、和、下、消、吐、清、溫、補”八法之一，馬教授運用這一治療方法治療本病，積累了豐富的經驗。筆者隨馬教授臨證，受益匪淺，現將其運用消法治療NAFLD經驗介紹如下。

1 非酒精性脂肪性肝病的病因病機

NAFLD有多種病因引起，主要為飲食不節，情志刺激，勞逸失當，稟賦不足等致肝、脾、腎3臟功能失調，肝失疏泄，脾失運化，腎虛氣化不及，而致痰濁內生，氣血痰瘀相互搏結，瘀阻肝絡發為本病[3]。若飲食不節，嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，脾運化食物及水液的功能失司，則內生濕濁、痰飲，壅滯肝絡而為本病。如《醫方論》指出：“人非脾胃無以養生，飲食不節，病即隨之，多食辛辣則火生，多食生冷則寒生，多食濃厚則痰濕俱生，于是為積聚，為脹滿。”張介賓曰：“水谷精液若化其正則成津液，化失其正則為痰濁。”《臨證指南醫案》曰：“而但濕從內生者，必其人膏梁酒醴過度。”《醫學人門》曰：“善食厚味者生痰。”若七情過激，肝氣郁結，肝失疏泄，氣機失調，氣滯則血瘀內阻；或肝氣失調，橫逆犯脾，脾失健運，則痰濕內生，痰濕血瘀留于肝絡而為NAFLD，如《古今醫鑒》曰：“脅痛者……若因暴怒傷觸，悲哀氣結，飲食過度，冷熱失調……或痰積流注于血，與血相搏，皆能為痛。”朱丹溪《醫林繩墨》曰：“氣也，常則安……逆則禍，變則病，生痰動火，升降無窮，燔灼中外，血液稽留，為積為聚。”《醫經溯洄集》云：“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滯而不通之義。”若勞逸失當，貪逸少勞，則不利于中氣健運，痰飲濕聚于肝而為本病，如王孟英《溫熱經緯·薛生白濕熱病篇》言：“過逸則脾滯，脾氣滯而少健運，則飲停濕聚矣。”若先天稟賦不足，脾腎虧虛，脾運化散精功能及腎臟氣化功能失常，易致痰濕濁瘀積聚于肝。如《石室秘錄》言：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不能運化，故痰生之。”《景岳全書·積聚》言：“凡脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病。”

2 消法之溯源

消法理論在中醫學中的運用歷史悠久，最早可追溯于《素問·至真要大論》，曰：“堅者削之，留者攻之，結者散之，客者除之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，開之發之，適事為故。”即可用攻、散、消等法治療積聚之證。后世醫家運用消法理論指導治療各種疾病，如漢代張仲景用行氣化水之五苓散治療蓄水證，用活血逐瘀之桃仁承氣湯、抵當湯治療蓄血證，用逐水破結瀉熱之大陷胸湯治療結胸證，用消痞散結之瀉心湯治療痞證，用開結祛邪之大柴胡湯治療少陽病，用活血化瘀法治療各科疾病。宋代《圣濟總錄·積聚門》指出：“凡使血氣沉滯留結而為病者，治須漸磨潰削，使血氣流通，則病可愈矣。”用消法治療積聚、肥氣、痞氣、伏梁等各種疾病。金元時期朱丹溪創立的理氣化痰之二陳湯、行氣解郁之越鞠丸、消食導滯之保和丸、化痰祛瘀利濕之上中下通痛風方，均體現了消法的靈活運用。李東垣《脾胃論》中亦有散滯、消痞、破滯、化滯、通氣、導氣等許多方劑，如運用理氣活血之散滯氣湯治療氣滯痞痛之證。明代張景岳《景岳全書》曰 ：“凡積堅氣實者，非攻不能去，如《秘方》化滯丸，化鐵丹……百順丸之類，皆攻劑之峻者也。”“若積聚下之不退而元氣未弓者，但當以行氣開滯等劑，融化而潛消之。”“飲食內傷，氣滯而積者……宜消之逐之。”運用消法治療氣痰食等各種積證。清代程鐘齡對歷代醫家治法進行歸納總結，在《醫學心悟·醫門八法》中提出“而論治病之方，則又以汗，和，下，消，吐，清，溫，補八法盡之”。指出“凡人起居有常，飲食有節，和平恬淡，氣血周流，谷神充暢，病安從來，惟夫一有不慎則六淫外侵，七情內動，飲食停滯，邪日留止，則諸癥生焉，法當及時消導，俾其速散，氣行則愈耳”。

3 消法在NAFLD中的運用

氣、血、濕、痰、瘀相互搏結瘀阻于肝絡是NAFLD的基本病機，氣滯、痰濕、血瘀是其發展過程中的重要病理產物。消法是通過消食導滯、行氣活血、化痰利濕等方法，使氣、血、濕、痰、瘀等漸積形成的有形之邪逐漸消散的一種治法，如程鐘齡《醫學心悟》言：“消者，去其壅也。臟腑、筋絡、肌肉之間，本無此物而忽有之，必為消散，乃得其平”。運用消法可化膏粱厚味之積，積滯消，則氣機通暢，脾運化功能正常，一方面可為胃行其津液，化生精、氣、血，供養肝臟使其發揮正常生理活動；另一方面可輸布水液，使“水精四布，五經并行”，無水濕痰濁留滯肝脈。運用消法有助于氣機的運行，一方面可行氣解郁、調暢氣機，氣機暢達，肝疏泄功能正常，可促進血液的運行而無瘀滯，促進脾胃運化而無痰濕停滯，并可調暢情志；另一方面可行氣祛痰，如龐安常所言：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而行”。氣順則津液流通，而無生痰之弊。故運用消法可使積滯得化，氣血津液運行通暢，提高臨床NAFLD的治療效果。馬教授認為：消法可貫穿運用于NAFLD治療的各個階段，但是不同的疾病時期治療亦不同。在疾病的初期，邪氣初客于肝臟，正氣充足，宜先消散其邪，再調和肝臟氣血，常用香附、郁金、川芎、澤瀉、蒼術、陳皮、半夏、厚樸、木香、決明子、丹參、炒山楂等藥物；疾病中期，邪氣久居，正氣必虛，須消補兼施，使邪去正亦安，常在消導藥物的基礎上加入黨參、白術、薏苡仁、炒當歸等藥物；疾病末期，肝、脾、腎3臟皆虛，需以補益為主，兼用消法去邪，常加入黃芪、黃精、山藥、山茱萸、肉蓯蓉等藥物。若一味使用消散之劑，易耗傷正氣，正虛則邪甚，不利于疾病的好轉。正如程鐘齡云：“夫積聚、癥瘕之癥，有初、中、末三法焉，當其邪氣初客，所積未堅，則先消之而后和之。及其所積日久，氣郁漸深……當祛濕熱之邪，削之、軟之，以底于平，但邪氣久客，正氣必虛，須以補瀉疊相為用。”

4 病案舉例

患者，男，35歲，身高172 cm，體質量96 kg，2016年11月20日初診。主訴：因間斷右脅脹1 a，加重伴納差、乏力1個月。患者1 a前無明顯誘因出現右脅脹滿，未行治療，現上癥加重，納差，胸脘痞滿，乏力，雙下肢沉重，睡眠可，二便調。面色晦暗，形體肥胖，舌質淡暗，舌下脈絡顯露，苔白膩，脈弦。肝功能檢查：ALT 107 U/L。上腹部CT檢查：肝/脾CT比值為0.45。患者無長期飲酒史，并排除慢性丙肝肝炎、自身免疫性肝病、藥物等導致肝損傷的因素。西醫診斷：非酒精性脂肪性肝炎。中醫診斷：肝癖，證屬痰瘀互結證。給予二陳湯加減治療，藥物組成：陳皮12 g，清半夏9 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，荷葉15 g，薏苡仁30 g，澤蘭30 g，炒決明子10 g，丹參20 g，焦山楂30 g，旋覆花9 g(包煎)，炒雞內金30 g，炙甘草6 g。14劑，1 d 1劑，水煎服，早、晚飯后溫服。囑患者低脂飲食，中等量有氧運動，控制體質量。2016年12月6日二診：訴右脅脹滿、納差、痞滿、雙下肢沉重較前改善，仍乏力，舌質淡暗，邊有齒痕，苔薄白，中藥在原方的基礎上加入黨參15 g、炒白術15 g，繼服1個月，諸癥基本緩解，繼以健脾丸口服，并給予焦山楂30 g、炒決明子10 g、丹參20 g，水煎代茶飲。2017年6月6日后三診：患者體質量為82 kg，肝功能正常。上腹部CT檢查示：肝/脾CT比值為0.91。囑患者繼續生活調理。

按 馬教授認為：該患者長期多食肥甘厚味，少動，損傷脾胃，致氣痰濕瘀阻于肝絡而為肝癖，治療應以理氣化痰利濕祛瘀為主，方以二陳湯加減。方中半夏辛溫性燥，善能燥濕化痰，為君藥；陳皮可理氣行滯、燥濕化痰，為臣藥；佐以茯苓健脾滲濕；甘草健脾和中。此方既可燥濕理氣祛已生之痰，又可健脾滲濕杜生痰之源，為祛痰濕之良方。并加入薏苡仁、澤瀉、荷葉以利水滲濕，決明子清肝、軟堅，丹參、澤蘭以通行血脈、活血祛瘀，焦山楂消食化積、行氣散瘀，雞內金消食導滯、健脾，旋覆花消痰行水、軟堅散痞。諸藥合用，理氣化痰利濕、消積、活血散瘀以消肝臟瘀滯之邪。患者二診時，痰瘀癥狀明顯改善，但舌邊有齒痕，提示脾虛明顯，治療在原方的基礎上加入黨參、白術以補氣健脾、化積。三診后以健脾丸口服為主以益氣健脾、扶助正氣，并給予焦山楂、炒決明子、丹參水煎代茶飲以消其留滯之邪，脾胃健運則無生痰之源，為治病之本。

[1]常彬霞，鄒正升，李保森，等.2015年日本胃腸病學會非酒精性脂肪性肝病/非酒精性脂肪性肝炎的循證醫學臨床治療指南[J].臨床肝膽病雜志2015，31(7)：1027-1030.

[2]WONG VW，CHU WC，WONG GL，et al.Prevalence of non-alcoholic fatty liver disease and advanced fibrosis in Hong Kong Chinese:a population study using proton-magnetic resonance spectroscopy and transient elastography [J].Gut，2012，61(3)：409-415.

[3]趙澤華，范建高.2016年美國肝病年會非酒精性脂肪性肝病深度報道[J].實用肝臟病雜志，2017，20(1)：21-24.

[4]張順貞，石安華，姚政，等.非酒精性脂肪肝中醫病因病機探討[J].云南中醫中藥雜志，2015，36(1)：17-19.