釜底抽薪法論治出血性卒中*

朱 燕，崔應麟，周盼盼，陳慧亭

(1.河南中醫藥大學第二臨床醫學院，河南 鄭州 450002； 2.河南省中醫院，河南 鄭州 450002)

出血性卒中臨床以猝然昏仆、不省人事、口舌歪斜、半身不遂等為主癥的一種急性腦血管疾病，其中10%～20%的中風為出血性中風，具有極高的致殘率和死亡率[1]，每年新發患者已達到180萬[2]。釜底抽薪法屬中醫學治病八法中的下法，臨床用于出血性卒中的急性期能明顯改善患者癥狀，降低顱內壓，減輕腦水腫，促進腦部新陳代謝，改善腦組織的缺血和缺氧狀態[3]。

1 出血性卒中中醫學病機淺析

出血性卒中屬中醫學“中風”范疇。中風病名首見于《金匱要略》[4]。中風的論述最早見于《黃帝內經·靈樞·刺節真邪》，云：“虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛，營衛稍衰則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯”。《素問·生氣通天論篇》記載：“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。”《金貴要略》載：“邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言、口吐涎。”中風病是中醫學四大難證之首，屬中醫學危急病證。其病因病機較為繁雜，臨床證候變化多端，主要是肝腎陰虛，氣血衰少；病理因素為風、火、痰、氣、瘀。而以王永炎為代表的現代醫家[5-7]發現：出血性卒中的急性期多為痰熱腑實證，“痰熱雍盛、腑氣不通”為其病機，臨床治療多用通腑瀉下之法。筆者認為該病的發生多因情志不遂、飽食飲酒、勞逸失衡等誘發，從而導致臟腑陰陽失調，血隨氣逆，夾痰夾火，損傷經絡，蒙蔽清竅，出現猝然昏仆、不省人事、半身不遂、二便閉塞等癥狀。臨床起病多急，此時若采用釜底抽薪法治療本病可將體內火熱之邪從魄門清泄而出，從而改善患者的臨床癥狀。

2 釜底抽薪法治療出血性卒中中醫學理論認識及現代臨床運用

釜底抽薪法最早見于《黃帝內經》《傷寒論》中運用大承氣湯治療陽明腑實證，此是對釜底抽薪法的最早概括。臨床報道，出血性卒中急性期大多數患者伴有腑氣不通，甚至80%左右的患者有便秘癥狀[8]。急則治其標，緩則治其本，運用釜底抽薪法治之，能有效改善癥狀，提高患者后期的生活質量。

2.1 通腑泄熱，引邪外出

出血性卒中急性期多以高熱、神昏、便秘等為主要癥狀。《黃帝內經》中記載：“血與氣并走于上則為大厥。”本病病機本質是本虛標實，始發肝腎陰虛，風陽夾痰夾火上擾蒙蔽頭竅，痰濁阻于中焦，氣機升降失司，腑氣通暢不利。對此，臨床應當以釜底抽薪通腑為主，如張子和云：“腑氣不通，則邪無出路，必升降廢息；出入廢，則神機滅，升降息，則氣立孤危。”張錫純臨證治療急性出血性卒中時強調應以通大便為要，采用釜底抽薪法可將體內毒性物質隨大便排出，風、火、痰、瘀等病理因素隨之消除。劉耀東等[9]治療出血性卒中急性期時提到用釜底抽薪通腑瀉下之法，認為可借助通降陽明之力，熄其肝火，使燥熱、痰濁、瘀血等因素皆除，給邪氣以出路，不僅能降低患者的顱壓， 還能降低腹壓。崔應麟等[10]在醒腦灌腸液治療腦出血急性期大鼠的實驗研究中發現：灌腸組小鼠的尼氏染色陽性細胞數目明顯較多，大量小膠質細胞加快了吞噬血細胞的速度，從而加快了血腫的吸收，降低了顱壓。

2.2 上病下治，急下存陰

《素問·五常政大論》載：“病在上者取之下。”首次提出了上病下治的治療原則。出血性卒中急性期為新暴之病，實邪居于人體之上，其本緩標急，治療若按一般常規治療效果恐不盡人意，此時應當“猛峻之藥急去之”，即以通為主，使邪去則氣血陰陽得復。《黃帝內經》載：“一竅通，則諸竅皆通;大官通，則百官皆通。”也就是說腑氣一通，五臟“諸竅”“百官”皆通暢。張思超[11]在中醫學經典及現代醫學研究的基礎上提出了“腦腸相通”假說，他指出腦為“元神之府”藏而不泄；腸是傳化糟粕，具有泄而不藏的功能。兩者主要通過氣血津液的升降輸布相互影響，若臟腑功能失調，腑氣不通必會出現不同程度的腦損傷；同樣，腦組織的受損也會影響臟腑的功能，從而出現腑氣不通。這一假說的提出為中醫藥臨床治療腦血管病提供了新的思路及思維模式，即在臨床治療時可腦病及腸，腸病及腦，腦腸同治，這樣就能取得“通腑安腦，腦安腑暢”的臨床效果。出血性卒中急性期患者正氣虧虛，不能驅邪外出，《溫病條辨》有一句話言：“有一分正氣，便有一分生機。”因此運用釜底抽薪法治療該病可通腑泄熱，引邪外出，起到急下存陰、保護正氣的治療效果。

3 小 結

隨著社會經濟及人口老齡化的發展，我國出血性卒中的患病率逐年提高，如何第一時間將出血性卒中的危險系數降到最低是最需要解決的問題。因此，在出血性卒中的急性期采取何種治療手段成為了關鍵。脫水、降顱壓是西醫學治療本病的首要方法，但是高滲脫水會導致體液大量丟失，降低腸腺分泌的功能，從而會加重患者的便秘癥狀、增加患者血液黏稠度，導致腦組織進一步缺氧。

“釜底抽薪法”屬于中醫學中的下法，是一種上病下治的治療方法，主要用于出血性卒中的急性期。現代醫學認為：釜底抽薪相當于西醫學的脫水法。研究發現：出血性卒中患者如果出現腸道內容物積滯過多、多久，腸道內腸溶性內毒素就會被吸收，進入血液，加重患者的腦循環障礙，除此之外，便秘的患者主要是利用腹肌的收縮來促進大便的排出，此會引起腹壓、顱壓、血壓等的升高，從而加重腦出血。此時運用釜底抽薪法治療本病可將患者體內的毒性物質通過新陳代謝排出，使紊亂的自主神經功能逐漸恢復正常，促進了血液循環，提高了患者的應激能力，減輕腦水腫、降低顱內壓、改善腦循環，進一步促進了神經功能的恢復。同時現代醫學認為：人體的直腸周圍具有豐富的動、靜脈淋巴叢，直腸黏膜具有較強的吸收能力，運用釜底抽薪法藥物能通過腸壁的吸收進入患者體內，這一吸收過程不再經過胃和小腸，從而避開了胃內消化酶對藥物的影響和破壞，重要的是也能避免肝臟的首過解毒效應。綜上所述，運用釜底抽薪法治療急性期的出血性卒中安全且有效，臨證時無論是出血性卒中還是缺血性卒中只要不是極虛欲脫之證，急性期均可用通下之法，且下之宜早不宜遲，腑實證不必悉具[12]。

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