側前方微創入路手術治療胸腰椎陳舊性骨折后凸畸形并神經損傷的臨床研究

張　華　王祥善　梅　偉

鄭州市骨科醫院，河南 鄭州 450052

胸腰椎陳舊性骨折并后凸畸形是臨床上常見的脊柱外科疾病，一般指胸腰椎骨折后治療不及時或不恰當導致畸形加重，疾病進一步發展導致椎管面積減小進而脊髓、神經根受壓而產生的一系列要臨床表現[1-2]。胸腰椎陳舊性骨折后凸畸形如合并有脊髓神經壓迫和(或)節段不穩需要手術治療，目的以矯正畸形、穩定胸腰椎節段和解除神經壓迫。但因其發病機制及臨床表現的多樣性，其手術方式的選擇至今仍具有不同觀點。鄭州市骨科醫院從2010-01—2016-11采用微創側前方入路手術治療胸腰椎陳舊性骨折并后凸畸形并神經損傷患者21例，效果良好。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010-01—2016-11鄭州市骨科醫院脊柱外科中心收治的21例胸腰椎陳舊性骨折并后凸畸形患者，男15例，女6例；平均年齡45.3歲(36～58歲)。

1.2臨床表現本組患者均有明顯的胸背部疼痛癥狀，負重活動時胸背部疼痛明顯加劇，其中16例患者需服用非甾體類抗炎藥物控制。所有患者合并不同程度脊髓及神經癥狀。18例合并神經根放射性疼痛，并有相應神經根支配區域的感覺減退或缺失。12例出現病理征，大小便功能障礙，并有提睪反射及肛門反射消失。

1.3影像學檢查所有患者術前行常規X 線片檢查和腰椎伸屈側位及左右Bending 位檢查，測量矢狀位Cobb 角。影像學檢查發現均存在明顯的節段后凸改變和椎體楔形變，7例患者骨折為陳舊性骨折節段不愈合，胸腰段側凸Cobb角平均為(31.7±3.6)°。9例患者同時合并冠狀位不穩定。 CT 及MRI檢查發現所有患者合并有不同程度胸腰段椎管狹窄及脊髓神經壓迫。

1.4手術方法手術治療方案依據患術前者影像學特點及臨床特點實行個體化方式。手術方式在傳統側前方術基礎上進行部分改良。行小切口腹膜后或經胸腔入路，自制拉鉤牽開周圍組織顯露病變椎體，根據術前計劃截骨減壓并行短節段固定融合，部分患者行自體髂骨塊植入。固定采用低切跡釘棒或釘板固定。根據病變特點根及脊髓神經壓迫情況行椎管及神經根管擴大減壓，直至無明顯壓迫存在。

2　結果

患者手術順利，術后恢復良好。患者胸腰部疼痛及脊髓神經癥狀均得到不同程度改善。隨訪5～76個月(平均29個月)。術后胸腰椎后凸畸形矯正率77.6%，矢狀位Cobb角由術前(31.7±3.6)°改善至術后(15.4±4.6)°，差異有統計學意義(P<0.05)。ODI由術前(69.57±5.18)分改善至(21.11±3.37)分；VAS由術前(8.7±0.9)分改善至術后(2.4±1.7)分，差異有統計學意義(P<0.01)。隨訪結果發現術后植骨融合良好，無植骨塌陷、內固定失敗等發生。無患者出現神經癥狀加重等并發癥。

3　討論

胸腰椎骨折是脊柱外科常見的疾病之一，骨折后因治療不當和(或)延遲治療等原因易導致節段的骨組織結構愈合不良或不愈合，進而出現胸腰椎節段后凸畸形在臨床上時有發生[3]。后凸畸形形成后，隨著骨折節段的不穩定及后凸進展會進一步改變椎管以及神經根管的有效面積，嚴重時會導致脊髓神經根及血管的壓迫加重而出現相應神經癥狀[4]。一般認為，胸腰椎陳舊性骨折后凸畸形合并脊髓、神經損傷的患者應積極手術治療進行干預，以避免疾病持續進展和嚴重并發癥的發生。目前，這一疾病的治療在手術時機及合理手術方式的選擇上還存在一定爭議。

胸腰椎陳舊性骨折后凸畸形并神經損傷的手術入路主要為后方入路、側前方入路和前后路聯合手術。與胸腰椎骨折早期手術治療不同，陳舊性骨折并神經損傷手術相對復雜、多樣，主要目的是減壓脊髓神經，同時重建胸腰椎節段，包括合理截骨、固定及植骨融合[5-6]。由于病變節段的神經壓迫主要來自于前方，因此側前方手術具有減壓直接的優點，能有效解除來自前方的脊髓和神經壓迫，同時重建胸腰椎的穩定性，是胸腰椎骨折的有效手術方式之一[7-8]。近期的一些臨床研究表明，側前方入路手術治療胸腰段骨折并神經損傷能夠解除脊髓神經壓迫，術后神經癥狀改善良好。楊廣杰等[9]觀察46例胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者的手術效果，術前采用CT重建技術評估胸腰椎骨折合并脊髓損傷程度，采用改良胸膜外入路及植骨結合側前方減壓固定治療。術后隨訪結果顯示手術效果良好，神經功能較術前明顯改善。余雨等[10]通過對62例胸腰椎爆裂性骨折伴神經損傷患者的手術效果分析，發現前方減壓治療伴神經損傷的胸腰椎爆裂性骨折均能取得較好臨床療效，隨訪1 a結果顯示患者癥狀較術前明顯改善。除此之外，在恢復胸腰椎節段穩定性方面，側前方手術能有效恢復節段穩定性及椎體高度。姚曉東等[11]通過對25例胸腰椎陳舊性骨折進行回顧性分析，術前患者伴前后、側方移位畸形及脊髓損傷，側前方手術后結果表明后路矢、冠狀面脫位復位率高，矯形效果滿意，有效矯正畸形，隨訪發現節段矯形無明顯丟失。張官鋒等[12]采用前外側入路行減壓植骨融合內固定術治療胸腰段爆裂骨折伴有神經損傷22例患者，隨訪結果發現患者Cobb角：術前(20.532±4.045)°、術后(5.936±1.081)°，顯示矯形良好，術后與術前比較差異有統計學意義。不同的觀點是，如果嚴重的胸腰椎骨折或陳舊性骨折后凸畸形嚴重，需要聯合后路手術以獲得滿意手術效果，以避免內固定失敗的發生[13]。CHEN等[14]回顧性分析238例胸腰段骨折患者，認為對于嚴重的椎體爆裂骨折，單純側前方的減壓、固定融合術治療胸腰段骨折不足以提供可靠的節段穩定性，約11.3%患者需要同時提供后方的手術以增加節段穩定。盡管上述研究取得很好臨床效果，但傳統的胸腰椎側前方屬于開放性手術，手術創傷較大，術后患者恢復慢，圍手術期常有相關并發癥發生。

隨著外科微創技術的不斷發展，微創側前方入路正逐漸用于胸腰椎椎管狹窄和退變性側凸的手術治療，能夠直接到達椎間盤的側方進行手術，對于胸腰段的韌帶和肌肉組織干擾較小。目前的研究表明，胸腰椎微創手術已應用于局部炎癥的清除、腫瘤切除和前路和(或)側方的椎間盤切除、神經減壓，同時還可以重建局部節段的穩定性[15-16]。但這一手術方式潛在的風險是腰椎神經叢、節段血管和臨近器官損害的可能性[17]。SEGAWA等[18]回顧性分析96例手術患者，其中行單節段84例，行2節段9例，行3節段手術3例。術前及術后JOA平均評分為11.9比15.6，術后改善率為33%；術前及術后ODI平均評分為38.6比19.1。3例(3.1%)患者出現并發癥，2例終板骨折，1例深部組織感染。無胸腹腔器官和血管損傷發生。施建黨等[19]采用側前方微創入路手術治療47例胸腰段椎間盤突出患者，術后臨床癥狀較術前明顯緩解，但術后發生胸腔積液4例，肺炎4例，腦脊液漏2例，腸麻痹5例。MALHAM等[20]采用側前方擴張通道下減壓固定治療30例胸腰段退變性疾病患者，術中減壓脊髓神經，并同時行節段融合固定術。術后1 a隨訪結果發現，腰背痛改善率58.6%，下肢痛改善率60.0%，節段后凸平均改善率為7.6%～10.5%，患者同時獲得滿意融合率和椎體高度。目前臨床上尚未有微創側前方手術治療胸腰段陳舊性骨折后凸畸形并神經損傷的報道，我們采用微創側前方輔助擴張通道進行手術，隨訪結果表明臨床治療效果良好。首先，小切口具有手術時間縮短、出血少、局部創傷小，住院時間明顯縮短，相關并發癥的發生顯著減少。其次，與傳統的手術方相比，在脊髓神經減壓、節段穩定性和植骨融合率上同樣具有明顯臨床效果。需要注意的是，如患者年齡大、病史長，存在骨質疏松及節段后凸較重時應根據情況選擇后路輔助手術以提供足夠的穩定支持，避免出現內固定失敗或相關并發癥的出現。

本研究表明微創側前方入路手術可有效治療胸腰段陳舊性骨折后凸畸形并神經損傷患者，但術前應詳細分析患者的臨床癥狀和影像學特點，制定出個體化神經減壓及植骨融合內固定方式。這一手術方式與傳統側前方入路和后路手術相比具有明顯臨床治療效果和社會效益，但其遠期臨床效果還需要進一步的臨床隨訪觀察和研究。

[1]HITCHON P W，TORNER J，EICHHOLZ K M，et al.Comparison of anterolateral and posterior approaches in the management of thoracolumbar burst fractures[J].J Neurosurg Spine，2006，5(2)：117-125.

[2]AXELSSON P，STR?MQVIST B.Can implant removal restore mobility after fracture of the thoracolumbar segment?：A radiostereometric study[J].Acta Orthop，2016，87(5)：511-515.

[3]GAMANAGATTI S，RATHINAM D，RANGARAJAN K，et al.Imaging evaluation of traumatic thoracolumbar spine injuries：Radiological review[J].World J Radiol，2015，7(9)：253-265.

[4]SCHREIBER U，BENCE T，GRUPP T，et al.Is a single anterolateral screw-plate fixation sufficient for the treatment of spinal fractures in the thoracolumbar junction? A biomechanical in vitro investigation[J].Eur Spine J，2005，14(2)：197-204.

[5]QIAN B P，MAO S H，JIANG J，et al.Mechanisms，Predisposing Factors，and Prognosis of Intraoperative Vertebral Subluxation During Pedicle Subtraction Osteotomy in Surgical Correction of Thoracolumbar Kyphosis Secondary to AnkylosingSpondylitis[J].Spine (Phila Pa 1976)，2017，42(16)：E983-E990.

[6]PNEUMATICOS S G，KARAMPINAS P K，TRIANTAFILOPOULOS G，et al.Evaluation of TLICS for thoracolumbar fractures[J].Eur Spine J，2016，25(4)：1 123-1 127.

[7]BAAJ A A，PAPADIMITRIOU K，AMIN A G，et al.Surgical anatomy of the diaphragm in the anterolateral approach to the spine：a cadaveric study[J].J Spinal Disord Tech，2014，27(4)：220-223.

[8]AMELOT A，CRISTINI J，MOLEs A，et al.Non neurologic burst thoracolumbar fractures fixation：Casecont-rol study[J].Injury，2017，48(10)：2 150-2 156.

[9]楊廣杰，郭慶功，周炳康，等.改良胸膜外路及植骨結合側前方減壓固定治療胸腰椎骨折并脊髓損傷的效果[J].中國CT和MRI雜志，2016，14(7)：109-111.

[10]余雨，王娟，王群波.側前方減壓與后方減壓治療胸腰椎體爆裂性骨折的療效比較[J].重慶醫科大學學報，2013，(11)：1 290-1 293.

[11]姚曉東，唐煥章，林松慶，等.前后路矯治胸腰椎陳舊性骨折脫位畸形[J].中國骨與關節損傷雜志，2013，28(11)：1 046-1 047.

[12]張官鋒，侯慶先，楊文玖，等.前外側入路側前方減壓在胸腰段爆裂骨折中的臨床應用[J].中華實驗外科雜志，2017，34(3)：51-53.

[13]STRAUS D，TAKAGI I，O'TOOLE J.Minimally invasive direct lateral approach to the thoracolumbar junction：cadaveric analysis and case illustrations[J].J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg，2015，76(1)：56-62.

[14]CHEN J，JIA Y S，SUN Q，et al.Multivariate analysis of risk factors for predicting supplementary posterior instrumentation after anterolateral decompression and instrumentation in treating thoracolumbar burst fractures[J].J Orthop Surg Res，2015，8(10)：10-17.

[15]ALAM M S，PHAN K，KARIM R，et al.Surgery for spinal tuberculosis：a multi-center experience of 582 cases[J].J Spine Surg，2015，1(1)：65-71.

[16]KALRA R R，SCHMIDT M H.The Role of a Miniopen Thoracoscopic-assisted Approach in the Management of Burst Fractures Involving the Thoracolumbar Junc-tion[J].Neurosurg Clin N Am，2017，28(1)：139-145.

[18]SEGAWA T，INANAMI H，KOGA H.Clinical evaluation of microendoscopy-assisted extreme lateral interbody fusion[J].J Spine Surg，2017，3(3)：398-402.

[19]施建黨，岳學鋒，王騫，等.經后外側入路椎管減壓椎間融合內固定術治療胸椎間盤突出癥[J].中國脊柱脊髓雜志，2016，26(10)：904-911.

[20]MALHAM G M，ELLIS N J，PARKEr R M，et al.Maintenance of Segmental Lordosis and Disk Height in Stand-alone and Instrumented Extreme Lateral Interbody Fusion (XLIF) [J].Clin Spine Surg，2017，30(2)：E90-E98.