剖宮產術后再次妊娠行B超監視下無痛人工流產術的臨床分析

周仙園

（浙江省永康市計劃生育指導站，永康 321300）

剖宮產手術后婦女子宮位置、大小、形態及完整常有不同程度的改變，這無疑增加了臨床上人工流產（人流）手術的難度。隨著剖宮產率的提高，剖宮產術后再次妊娠要求人工流產的人群也相應增加。傳統的人工流產術是憑借操作醫生的經驗與手感對宮腔盲刮，通常采取大面積刮宮，對子宮內膜損傷大，易出現并發癥。而在B超監控下，可動態觀察宮腔形狀、深度及器械進出，能達到穩、準、安全的手術效果。2012年6月至2013年5月本站門診共計人流數1 697例，有剖宮產史的人流術共392例（無痛人流術340例，普通人流52例）。我們針對其中的無痛人流人群，觀察了B超監控下手術的臨床效果。

一、資料與方法

1．患者一般資料及分組：2012年6月至2013年5月在我站門診B超監視下剖宮產術后再次妊娠行無痛人流術的病例170例為觀察組，選擇同期未B超監視直接行無痛人流的170例為對照組。兩組術式的前選擇為隨機分配（有剖宮產史的無痛人流對象采用前一周是B超監視手術，下一周就直接無痛人流。具體手術方式告知受術者，可以選擇手術方式，再進行時間的安排），兩種手術方式均得到醫院倫理委員會批準，具體手術過程明確告知受術者，并簽署患者知情同意書。患者年齡20～42歲，剖宮產1～3次，孕周5～9周，兩組婦女年齡、孕周、剖宮產次數方面均無統計學差異（P＞0．05）（表1）。

表1 兩組對象一般資料比較（±s）

表1 兩組對象一般資料比較（±s）

組 別 例數 年齡（歲） 孕周（w） 剖宮產次（n）觀察組170 28．32±3．61 8．12±2．35 1．38±0．23對照組170 29．03±4．12 8．53±2．78 1．35±0．18

所有患者術前常規體檢、血、尿、白帶常規及肝功能化驗均正常；確認宮內妊娠及孕周；排除子宮瘢痕處妊娠，排除手術禁忌及麻醉禁忌；簽署手術知情同意書和麻醉知情同意書。

2．儀器：B超是由無錫貝爾森影像技術有限公司生產的720系列全數字B超監視婦產科手術儀，型號BELSON720H，編號7QMK803，功率350VA。

3．方法：我站均采用芬太尼配伍丙泊酚靜脈麻醉下行人工流產術，術前1h陰道放置米索前列醇（上海新華聯制藥，0．2mg／片）1片，其中170例在B超監視下進行手術。術前排空膀胱，取截石位，常規消毒外陰鋪巾，由專職麻醉醫師行靜脈麻醉，待受術者意識消失后，由專職的手術醫師檢查子宮位置，將B超探頭固定在特制的陰道窺陰器前葉或后葉，放入陰道穹隆輕微旋轉窺陰器至超聲屏幕上可看到清晰的子宮及宮腔，明確子宮形狀及孕囊著床位置，根據孕囊大小選擇吸管，行人工流產手術，整個過程在B超監視下完成，明確孕囊已吸出，宮腔線清晰，結束手術。對照組170例整個過程未采用B超監視，手術方式同觀察組。

4．觀察指標：由專人記錄手術時間、術中出血量（將流產物用容器收集，用網篩過濾后測量血液量）及術中有無子宮穿孔等并發癥。術后麻醉復蘇過程由專職麻醉醫師監護。

5．術后隨訪：術后半個月回站復查B超，詢問陰道出血天數及觀察有無宮腔殘留或漏吸，一個月后電話隨訪月經恢復及腹痛等情況。

6．統計學方法：采用卡方檢驗和t檢驗。

二、結果

1．術中兩組患者臨床指標觀察比較：觀察組手術時間短，術中出血量少，優于對照組（P＜0．05）（表2）。對照組有4例發生子宮穿孔，其中3例于探查宮腔時探針發生穿孔，立即改B超監視下繼續完成手術，術后觀察生命體征平穩，無內出血傾向（B超下無盆腔積液或積液量無增加）；1例穿孔發生于吸頭進入宮腔時，吸頭無負壓，立即停止手術，留站觀察，保守治療，一周后情況穩定，在B超監視下行人工流產術。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、術中子宮穿孔情況比較（±s）

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、術中子宮穿孔情況比較（±s）

注：與觀察組比較，＊P＜0．05

組 別 例數 手術時間（min）術中出血量（ml）穿孔例數（n）觀察組170 2．43±0．38 8．76±2．27 0對照組 170 3．84±0．53＊ 12．52±2．68＊ 4＊

2．術后隨訪：觀察組術后陰道流血天數少于對照組（5．63±2．24vs．7．73±2．81）（P＜0．05）；術后半個月復查B超：觀察組見1例殘留，B超顯示宮角部有異常回聲，并伴有血流，提示不全流產，考慮殘留組織接近宮角，改宮腔鏡直視下完成清宮術；而對照組有8例流產不全，均在B超監視下完成清宮術，手術順利。

一個月后電話隨訪（兩組共9人電話停機失訪，也未回本站就診，當正常處理），月經恢復情況觀察組優于對照組（98．8%vs．90．6%）（P＜0．05）；對照組有5例由于腹痛回站就診，B超示宮腔積液，但無月經來潮，考慮宮頸粘連阻止經血流出，予宮頸探查及宮頸擴張術，經血流出，腹痛緩解，術后予抗炎治療囑其觀察下次月經情況（表3）。

表3 兩組患者術后隨訪

三、討論

剖宮產后子宮主要由粘連引起子宮位置的改變［1］，如子宮過度前傾、子宮活動受限及固定復位困難、子宮位置極度后屈或宮體上吊。婦科超聲檢查也發現，有相當一部分剖宮產術后子宮出現宮體位置改變、宮腔縱橫比例失常及高度傾屈等，與正常婦女宮腔形態有一定的差別［2］。加之子宮切口疤痕處組織薄，質脆，彈性差，造成子宮收縮差，這些因素增加了人工流產手術的操作難度，易造成術中及術后并發癥。

人工流產術是避孕失敗的常規補救措施之一，傳統的人工流產術不能清晰觀察子宮內的情況，只能憑借醫生手感進行盲吸，少數患者可能出現吸宮不全、漏吸等各種并發癥，尤其對瘢痕子宮、哺乳期子宮等高危對象更是手術困難。無痛人工流產手術是指在靜脈麻醉下進行的人工流產，靜脈麻醉采用芬太尼配伍丙泊酚，在人工流產術中有良好的鎮痛效果，易于手術順利進行，手術后清醒快［3］，是選擇率較高的一種手術方式。米索前列醇是人工合成的前列腺素E類似物，可使宮頸結締組織軟化，膠原降解，引起子宮平滑肌的收縮，宮口軟化和擴張［4］。

B超監視下人工流產術能觀察子宮位置、宮腔深度、方向及孕囊著床部位，術后可通過宮腔內變化判定有無漏吸及吸宮不全，增加了手術的準確性及安全性，避免了手術的盲目性［5］。B超監視的流產術把超聲診斷儀與電動流產負壓吸引器有機結合（陰道超聲可更清楚觀察到宮內情況，不受膀胱充盈與否的影響），此方法使圖像與醫生的操作同步，最大程度克服子宮位置和瘢痕所造成的手術困難。我站對剖宮產術后再次妊娠的170例患者于B超監視下行無痛人工流產術，手術成功率99．4%，1例人流不全，考慮孕囊著床偏于宮角，改宮腔鏡直視下行清宮術，完成手術，術中沒有發生子宮穿孔。B超監控下手術可準確定位，孕囊可在短時間內吸出，減少了術中出血量并縮短宮腔操作時間，同時減少了負壓吸宮的次數，保護了子宮內膜，術后有利于子宮恢復，月經復潮。觀察組術后一個月月經復潮率達98．8%，術后無宮頸粘連并發癥發生，手術效果滿意。

B超監視下剖宮產術后再次妊娠行無痛人工流產術的手術方式安全、有效、方便，大大降低了受術者的心理壓力并盡可能地避免了臟器損傷，值得臨床推廣。另外，我們也呼吁廣大計生工作者，加強避孕宣傳，提供個性化的避孕方式，避免意外妊娠，減少手術創傷。

［1］ 劉興會 ．剖宮產再次妊娠人工流產的方式及注意事項［J］．實用婦產科雜志，2004，20：262-264．

［2］ 吳曉彬，汪勤，唐毅，等 ．剖宮產術后使用宮內節育器停用和副反應的影響因素分析［J］．中國計劃生育學雜志，2013，21：377-379．

［3］ 馬文麗，孔鳴，劉燕，等 ．芬太尼配伍丙泊酚在人工流產中鎮痛效果分析［J］．生殖醫學雜志，2007，16：359-360．

［4］ 石莉霞 ．陰道放置米索前列醇片與B超導視用于無痛人工流產術療效觀察［J］．中國社區醫師，2012，14：163-164．

［5］ 陳海燕，姚麗艷 ．超導可視下無痛人工流產術的效果觀察［J］．中國計劃生育學雜志，2013，21：209-211．