宮腔操作對育齡女性的影響

曹興鳳，王藹明，趙勇，李敏，高金芳

（1．安徽醫科大學，合肥 230032；2．中國人民解放軍海軍總醫院，北京 100048）

從20世紀60年代末至70年代初，人工流產術在大多數國家已經合法化。近幾十年來，人工流產發生率有上升趨勢，據世界衛生組織統計，每年2．11億次妊娠中超過4 600萬（22%）需要終止，約83%在發展中國家，而每1 000名育齡婦女中要求行人工流產術終止妊娠者在發達和發展中國家分別有26和29名［1］。我國由于統計數據來源不同，人工流產的數量存在差別，有報道近年來每年約有1 300萬例人工流產。我國衛生統計年鑒公布的數據，2008年為917萬，80至90年代初，每年的人工流產數均超過1 000萬，其中1983年為高峰1 437萬，此后人工流產的數量有所減少，90年代中后期則波動在600～800萬［2］。大多數要求行人工流產術者都是年輕的女性，超過60%的婦女行人工流產術的年齡在24歲或者之前，多數未曾生育過［1］。我國吳尚純等［2］報道，在行人工流產的育齡女性中，未育婦女所占比例高達49．7%（3 013／6 068），人工流產婦女中首次妊娠的比例為35．8%（2 472／6 914）。人工流產術對隨后的生殖功能以及對婦女的家庭生活都有著至關重要的影響。本研究對2012年6月至2013年5月于我院生殖中心就診的370例不孕癥患者利用宮腔鏡檢查進行回顧性分析，觀察宮腔操作對育齡女性的影響。

資料與方法

一、一般資料

選擇2012年6月至2013年5月于我院生殖中心就診，并進行宮腔鏡檢查的不孕癥患者，經入選和排除標準后，最終有370例納入數據分析。

1．入選標準：婚后正常同居1年以上，并未采取任何避孕措施；男方精液檢查結果正常，排除男方因素引起的不孕癥；陰道超聲提示子宮內膜異常者，子宮內膜異常表現為內膜厚度異常、回聲異常、內膜中斷（不連續）；不明原因不孕；近半年未使用過激素類藥物。

2．排除標準：排除伴有嚴重心肝腎等重要臟器疾病的患者；排除伴有嚴重血液系統疾病的患者；排除盆腔感染活躍期患者，包括生殖器皰疹；排除已知的宮頸癌或宮體癌患者。

二、分組

1．按照宮腔操作史種類（宮腔操作包括人工流產術、診斷性刮宮術、子宮內膜息肉摘除術、輸卵管通液術、取環和放環、宮腔鏡術、子宮縱隔切除術、子宮肌瘤切除術等）分為4組：A組為無任何宮腔操作史者（n＝68）；B組為有過除人工流產術外的其他宮腔操作史者（n＝103）；C組為兩者均有者（n＝69）；D組為只有過人工流產術史者（n＝130）。四組患者的總平均年齡（33．73±5．05）歲，其中 A組平均年齡（33．06±5．33）歲，B組（33．37±5．04）歲，C 組（34．85±3．57）歲，D組（34．21±5．87）歲，組間比較均無統計學差異（P＞0．05）。

2．按月經量變化分組：正常每個周期月經量為30ml［3］，由于現實中患者無法做到準確測量每個月經周期的月經量，故我們將近期總月經量與原來正常規律的總月經量比較，比原來總月經量減少約1／3或更多者歸于月經量減少組，比原來總月經量增多約1／3或更多者歸于月經量增多組，無明顯變化者歸于經量未變化組。

3．按宮腔操作次數分組：a組無任何宮腔操作史，b組宮腔操作次數≤3，c組宮腔操作次數≥4。每組抽取60例進行分析。

所有入選的患者均簽署了知情同意書并自愿參加本次研究。

三、宮腔鏡檢查回顧

1．術前檢查：術前常規行陰道超聲、婦科檢查、白帶、血常規、免疫四項、乙肝、凝血及心電圖，除陰道超聲結果異常外，余結果均正常，無手術禁忌癥。

2．方法：采用日本OLYMPUS公司生產的成像系統、監視系統、直管式硬性宮腔鏡，以5%葡萄糖作為膨宮液，膨宮壓力70～110mmHg，流速為200～300ml／min。所有患者于月經干凈后3～7d（周期紊亂者選擇在陰道流血停止或減少時、閉經患者可選擇任何時間段）由固定醫師進行檢查。患者排空膀胱，靜脈麻醉，取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，內診確定子宮位置及大小。先用窺陰器暴露子宮頸，并對陰道和宮頸進行消毒，再用宮頸鉗鉗夾宮頸，除特殊情況外，無需擴宮棒擴張宮頸，將檢查鏡植入陰道內，待膨宮滿意后作全面檢查。先檢查子宮頸管，再順序觀察宮腔四壁、宮底、左側子宮角、左輸卵管開口、右子宮角，右輸卵管開口等部位。檢查發現息肉、黏膜下肌瘤等病變者取出或刮出標本送病理。

四、觀察指標

分別記錄370例患者宮腔鏡檢查結果、月經變化及病史，比較A、B、C、D這四組不孕患者宮腔鏡檢查結果及月經變化情況；比較月經量未改變和月經量有改變者這兩組宮腔鏡檢查結果；再比較a、b、c三組患者在宮腔鏡下宮腔異常的發生率。

五、統計學分析

采用SPSS17．0軟件進行數據的統計與分析，全部數據采用χ2檢驗或者完全隨機設計資料的方差分析進行統計，P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

一、宮腔異常按宮腔操作史分類比較

宮腔操作可導致宮腔異常發生率顯著增加，最常見問題是宮腔粘連，對子宮影響最大的宮腔操作是人工流產術。其中，D組宮腔異常的發生率顯著高于A、B兩組（P＜0．05）；C組宮腔異常的發生率高于A組，但無統計學差異（P＞0．05）。本研究中的B組宮腔異常的發生率并不高于A組，可能是因為病例數有限所致（表1）。

二、輸卵管開口情況按宮腔操作史分類比較

人工流產術對輸卵管開口的影響很大，而其他宮腔操作雖然也有影響，但不是很明顯。C、D兩組宮腔鏡下輸卵管開口均可見的比例顯著低于A、B組（P＜0．05），而A與B組、C與D組比較，均無統計學差異（P＞0．05）；C、D兩組雙側輸卵管開口均未見的比例顯著高于A組（P＜0．05），而A與B組、C與D組比較，均無統計學差異（P＞0．05）（表2）。

表1 不同宮腔操作史患者中宮腔異常發生情況的比較［n（%）］

表2 不同宮腔操作史患者輸卵管開口情況的比較［n（%）］

三、不同宮腔操作史患者月經量變化情況以及宮腔鏡檢查結果的比較

1、四組患者月經量變化情況的比較：D組月經量變化的發生率顯著高于其他各組（P＜0．05）；宮腔操作組（B、C、D）顯著高于無宮腔操作組（A）（P＜0．05）；而有人工流產史組（C、D）顯著高于無人流的宮腔操作組（B）（P＜0．05）。主要的月經量變化是月經量減少，B、C、D三組月經量減少的比例高于A組（P＜0．05），D組與B兩組的比較也具有統計學差異（P＜0．05）（表3）。

表3 不同宮腔操作史患者月經量變化情況的比較［n（%）］

2、經量未變化組和經量有變化組宮腔鏡下宮腔異常發生率的比較：經量有變化者宮腔內異常的發生率顯著高于經量未變化組（P＜0．05）（表4）。

表4 經量未變化和經量有變化兩組宮腔鏡下宮腔異常發生率的比較［n（%）］

3、經量未變化與經量減少兩組在宮腔鏡下宮腔異常的發生率的比較：由于月經的變化主要為月經量減少，故我們主要比較了月經量減少與經量未改變這兩組的宮腔鏡檢查結果，經量減少組的宮腔異常的發生率顯著高于經量未變化組（P＜0．05）（表5）。

四、不同宮腔操作次數下的宮腔異常發生率的比較

a組宮腔鏡下宮腔異常的發生率顯著低于c組（P＜0．05）。b組與a、c組比較，宮腔內異常的發生率雖然沒有統計學意義（P＞0．05），但是可以看出，隨著宮腔操作次數增加，宮腔異常的發生率呈升高趨勢（表6）。

表5 經量未變化與經量減少兩組宮腔鏡下宮腔異常的發生率的比較［n（%）］

宮腔異常發生率的比較［n（%）］

表6 不同宮腔操作次數患者宮腔鏡下

討 論

世界衛生組織統計，全球不孕癥的發生率約10%～15%。然而，在不同的國家和地區具有不同的發展趨勢，比如，美國和瑞典不孕癥的發生率呈現下降趨勢，加拿大和德國呈現上升趨勢，而在中國，不孕癥的發生率也呈現上升趨勢，但目前尚無可靠的數據來說明中國不孕癥的現狀［4］。而引起女性不孕癥的病因復雜，主要是子宮輸卵管性不孕，其中子宮性不孕約占女性不孕癥的30%～40%，輸卵管性不孕約占1／3［3］。除了先天性子宮輸卵管畸形外，引起子宮輸卵管性不孕的主要原因可能是由于宮腔手術造成子宮輸卵管的創傷和炎癥所致。近年來，隨著人工流產術的增多，其帶來的遠期并發癥風險也逐漸增加，Ranji［5］研究報道，在人工流產的并發癥中，不孕癥占 1．3%，感染28．3%，月經紊亂22．2%，慢性盆腔痛17．6%，子宮切除占0．6%。對大多數年輕未生育過的女性來說，影響最大的就是人工流產術后的不孕。因為在進行人工流產等宮腔操作時，需要通過陰道、宮頸進入宮腔操作，宮頸粘液栓受到破壞，宮腔的自然保護屏障受到破壞，同時宮腔操作術后，可造成子宮內膜的創傷，特別是過度搔刮宮腔、吸宮負壓過高、吸宮時間過長、吸頭或刮匙反復進入宮口，可造成子宮內膜基底部的損傷與子宮內膜的炎癥感染，并可導致宮腔粘連的發生。雖術后予以抗生素常規消炎，但由于受患者抵抗力、衛生等因素影響，細菌侵入易導致子宮內膜炎、輸卵管炎，而使輸卵管粘連、不通暢，因而精子的活動、卵子的受精、受精卵的運輸、受精卵的著床都將受到影響，從而導致不孕。

本研究中，入組患者的宮腔鏡下宮腔異常的發生率均比較高。Bosteels等［6］報道，在女性不孕癥人群中，通過診斷性宮腔鏡檢查進行系統的篩選，新發現的宮腔病變的發生率高達50%。Makled等［7］得出的結論是在不明原因的反復IVF失敗史的患者中，宮腔鏡結果異常的發生率為59．5%。除此之外，還有一些研究報道，宮腔異常的發病率達67．8%［8］。本 研究中，宮腔 病 變 的 發病率 高 達78．65%，這可能與所選擇的研究對象有關，本研究所選的所有研究對象均行陰道超聲檢查，且超聲結果均提示內膜異常。我們研究發現宮腔操作對宮腔有不利的影響，其中人工流產術的影響最大，最常見的異常是宮腔粘連，在人工流產組中發病率最高，高達64．62%。據相關研究報道，絕大多數的宮腔粘連與妊娠期宮腔操作（主要為人工流產術）有關，流產后刮宮占66．7%［9］，還有一些研究報道，90%的宮腔粘連是由宮腔操作引起的［10］，也有研究報道指出，94．3%的患者有宮腔操作史（如流產、刮宮、取環、剖宮產）［11］。在臨床實踐中，宮腔手術引起的感染可能引起子宮內膜的損害，導致上皮細胞再生受損并損害血管的生成，這可能會造成子宮內膜修復困難，在這種條件下，子宮內膜的缺失可能會引起纖維疤痕和前壁和后壁的粘連的形成［10］。人工流產術引起的感染和炎癥可能通過有助于纖維組織沉積的效應分子損害子宮內膜干／祖細胞，從而抑制創傷的子宮內膜的再生［12］。另外，子宮內膜創傷后可刺激纖維組織生成的因子釋放到宮腔內環境，宮腔手術手術創傷誘導的局部缺血和炎癥共同構成宮腔粘連形成的主要觸發器。還有一些研究報道，懷孕或孕早期子宮似乎在刮宮后更容易形成瘢痕子宮［13］，隨后因子宮內膜受損后形成的瘢痕組織帶或粘連帶向宮腔快速蔓延，很小的瘢痕組織可以僅影響宮腔的一小部分區域，也可以廣泛彌漫性牽連，并封閉子宮腔。粘連可以發生在子宮腔的任何地方，它們甚至可以影響到相連的結構，導致子宮角、輸卵管開口處的狹窄，或者宮頸管以及宮頸管鄰近的組織內部的狹窄［14］，從而影響生育。另外，最近的一項40例阿斯曼綜合征患者的前瞻性研究發現螺旋動脈的高阻抗，作者推測，這可以解釋這些婦女不良的子宮內膜容受性和再生障礙［13］。

本研究發現，人工流產術對輸卵管開口的影響很大，而其他宮腔操作雖然也有影響，但不是很明顯。而輸卵管開口的堵塞直接影響了精子與卵子的結合，從而導致不孕。人工流產術最常見的急性并發癥是感染，流產后感染是引起盆腔感染和輸卵管損傷的主要原因［15］。局限于子宮內膜的炎癥可影響輸卵管引起輸卵管炎，炎癥損害了輸卵管功能并減慢了輸卵管蠕動，嚴重的情況下可以發展成盆腔炎性疾病，炎癥過程中，無論是急性輸卵管炎還是盆腔炎性疾病，可通過宮腔內的疤痕或粘連形成引起輸卵管閉塞［16］，因輸卵管閉塞導致的不孕約占不孕癥的1／3，在發展中國家估計更高，占40%～85%［17］。據報道，人工流產等宮腔手術可能會引起輸卵管近端梗阻，它既可以發生在輸卵管壁內部，也可以發生在子宮輸卵管交界處即輸卵管開口處，輸卵管近端梗阻約占輸卵管性不孕的10%～25%［18］。

我們的研究還發現，宮腔操作尤其是人工流產可影響月經，主要的月經變化是月經量減少，而月經的改變尤其是月經量的減少又與宮腔異常有關。經量的減少可能是由于宮腔操作尤其是人工流產術對子宮內膜的損傷所致，若子宮內膜基底層受損后，便無法重新形成完整的子宮內膜功能層［3］，因缺乏子宮內膜功能層，故月經量減少。本研究中，經量減少組的宮腔異常發病率高達88．89%。有研究報道，閉經或月經過少見于40%～60%的繼發性不孕癥患者［19］。我們研究中月經量減少組主要發生的宮腔異常為宮腔粘連，而宮腔粘連在不孕女性中占0．3%～14%［18］。月經量是生殖預后的一個重要指標，宮腔粘連分離術前月經量反映了子宮內膜基底層損傷的嚴重程度，術后月經量反映了子宮內膜修復的程度［11］。目前的研究結果表明，宮腔粘連分離術后三個月，宮腔形態的恢復率高達48．2%，然而，月經量的恢復率僅達48．2%［11］。因此，盡管宮腔粘連分離術恢復了宮腔的形態，但是重度宮腔粘連患者受損的子宮內膜基底層被瘢痕組織和肌肉或者結締組織粘連帶所取代，子宮內膜的修復可能需要更長的時間，因此，與宮腔形態相比，術后月經更難恢復正常。

另外，隨著宮腔操作次數的增加，宮腔粘連和子宮內膜炎的宮腔異常發生率也越高。Hooker等［8］表明，一次人工流產后宮腔異常的發病率為12．5%，一次以上的發病率為29．4%，而且有過多次擴宮刮宮和一次以上的人工流產的婦女的宮腔粘連的發病率通常比只有過一次人工流產的婦女更高些。還有一些研究報道，二次刮宮后宮腔粘連的發病率為50%［14］。宮腔刮宮不但有形成宮腔粘連的風險，而且宮腔手術的次數與宮腔粘連的嚴重程度和復發有關［13］。宮腔手術感染可引起子宮內膜炎，從而造成TH1／TH2因子在子宮內膜水平上的失衡，進而引起IL－6、IL－1β和 TNF－α的過度表達，而早先研究發現這些細胞因子有損于子宮內膜容受性［20］。除此之外，宮腔操作尤其是人工流產術次數的增加不僅使宮腔容積縮小影響受孕，而且還會引起胎盤形成障礙［21］。

宮腔操作尤其是人工流產可導致宮腔異常顯著增加，并由此增加不孕風險。因此，針對臨床醫生和患者，應盡更大的努力去加強避孕教育，從而盡可能地避免不必要的人工流產和刮宮術。對于那些有過宮腔手術的患者，應避免過度刮宮是預防宮腔粘連形成的根本性措施。另外，所有的醫務人員應嚴格按照要求進行手術操作，并應注意保護患者的子宮內膜和生殖功能，以防造成醫源性感染和子宮內膜的損傷，間接引起宮腔粘連。醫生在對不孕患者進行病史采集時，應詳細詢問患者的月經史和宮腔操作史，應多關注有較多的宮腔操作史尤其是人工流產史且近期月經量減少的這類不孕癥患者，因為宮腔操作不但與宮腔異常的發生密切相關，而且月經量的變化尤其是月經量的減少也與宮腔異常的發生有關。

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