基于總額預(yù)付制度下的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理

吳松紅

[摘要]總額預(yù)付制度的實(shí)施，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理提出了更高要求，需要醫(yī)院及時(shí)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)管理策略。本文即基于總額預(yù)付制度及其影響，對(duì)總額預(yù)付制度下的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理對(duì)策進(jìn)行了探討。

[關(guān)鍵詞]總額預(yù)付制度;醫(yī)院;醫(yī)療保險(xiǎn)管理;對(duì)策

在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，醫(yī)保基金支出管理一直為工作重點(diǎn)。在醫(yī)改制度日益推進(jìn)的今天，醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度隨之不斷地變革，總額預(yù)付制度的實(shí)施，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理提出了更高要求，需要醫(yī)院醫(yī)保管理工作者不斷探索更為有效的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理方法。

一、總額預(yù)付制度及其影響

“總額預(yù)付”是指基于一定區(qū)域中參保人數(shù)與年均接診總?cè)舜螖?shù)以及次均接診費(fèi)用水平，對(duì)該區(qū)域內(nèi)年度統(tǒng)籌補(bǔ)償控制總額進(jìn)行測(cè)算，在此基礎(chǔ)上經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期預(yù)撥，從而實(shí)現(xiàn)總額控制、包干使用以及超支分擔(dān)的一種支付方式。

總額預(yù)付制度屬于宏觀基金支出管理模式，在管理層次上較高，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展與進(jìn)步的產(chǎn)物，其表現(xiàn)出突出的預(yù)算精確與總額可控以及基金風(fēng)險(xiǎn)小的優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也呈現(xiàn)出靈活性不強(qiáng)與易致醫(yī)、保、患矛盾等不足之處。該種付費(fèi)方式下，對(duì)醫(yī)院服務(wù)量具有更高的控制權(quán)，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)這一方式加以采納，就需要其在總預(yù)算額內(nèi)精打細(xì)算，能夠有效控制過(guò)量醫(yī)療服務(wù)，有利于醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用。

二、基于總額預(yù)付制度下的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理對(duì)策

（一）周密部署醫(yī)保工作

對(duì)總額預(yù)付工作進(jìn)行啟動(dòng)后，醫(yī)院需對(duì)醫(yī)保中心和醫(yī)保支付改革相關(guān)工作要求進(jìn)行落實(shí)。總額預(yù)付制度貫穿醫(yī)院整個(gè)運(yùn)營(yíng)管理過(guò)程，需要醫(yī)院各級(jí)部門(mén)提高重視，基于付費(fèi)方式改革這一契機(jī)，成立醫(yī)保總額管理領(lǐng)導(dǎo)小組，積極開(kāi)展醫(yī)保政策及費(fèi)用結(jié)算相關(guān)調(diào)研工作，定期召開(kāi)醫(yī)保工作會(huì)議，周密部署醫(yī)院醫(yī)保工作，確保相關(guān)部門(mén)與資源在總額預(yù)付制度下的協(xié)調(diào)性，使總額預(yù)付工作能夠在全院中得到有序推進(jìn)。

（二）推進(jìn)精細(xì)化管理進(jìn)程

總額預(yù)付制度的實(shí)施，涉及醫(yī)院全流程管理，為了確保制度的全面落實(shí)，必須推進(jìn)精細(xì)化管理進(jìn)程，對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)均進(jìn)行精細(xì)化管理。首先，在服務(wù)流程上應(yīng)精細(xì)嚴(yán)謹(jǐn)。在患者通過(guò)“醫(yī)保”身份展開(kāi)醫(yī)院診療流程后，對(duì)于患者的診療全流程，在門(mén)診及住院醫(yī)生工作站中都應(yīng)設(shè)置提示功能，使患者合法權(quán)益得到保障。其次，在制度監(jiān)管上應(yīng)精細(xì)到位。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，可實(shí)行分科到人，加強(qiáng)同科室的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)員聯(lián)系，實(shí)行“一對(duì)一”管理;同時(shí)可每周開(kāi)展費(fèi)用聯(lián)審，及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥、檢查和治療方面的不合理之處，實(shí)施預(yù)警反饋;對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)拒付等問(wèn)題，可通過(guò)全院大會(huì)定期進(jìn)行通報(bào)，對(duì)主診組和主診醫(yī)師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。再次，在考評(píng)制度上應(yīng)精細(xì)合理。關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)考核指標(biāo)，制定過(guò)程中必須保證其合理性，考慮到各科室在收治病種上的不同，在考評(píng)指標(biāo)制定方面，需從整個(gè)科室精細(xì)至各個(gè)病區(qū)。

（三）健全醫(yī)保信息化管理

在總額預(yù)付制度下，為了提高參保患者服務(wù)水平，使其享受到更為便捷的醫(yī)保服務(wù)，醫(yī)院需不斷探索更有效的管理手段，對(duì)服務(wù)流程進(jìn)行優(yōu)化，簡(jiǎn)化經(jīng)辦手續(xù)。在當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代下，信息化管理是大勢(shì)所趨，對(duì)提升醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率有重要作用。醫(yī)院可在原有信息化管理系統(tǒng)上，進(jìn)一步健全醫(yī)保信息化管理，依托信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)保各項(xiàng)數(shù)據(jù)及時(shí)加以錄入與整理，通過(guò)對(duì)收費(fèi)明細(xì)表及醫(yī)療保險(xiǎn)匯總表等模塊進(jìn)行設(shè)置，實(shí)現(xiàn)在全院醫(yī)保情況方面的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。與此同時(shí)，醫(yī)院可基于醫(yī)療保險(xiǎn)工作具體要求，對(duì)針對(duì)性信息管理系統(tǒng)進(jìn)行研發(fā)與引入，實(shí)現(xiàn)在收容人次、次均費(fèi)用以及自費(fèi)比、藥占比等各方面的統(tǒng)計(jì)查詢與實(shí)時(shí)提示等，使管理人員能夠更及時(shí)地對(duì)全院醫(yī)療保險(xiǎn)患者費(fèi)用情況加以掌握，確保各項(xiàng)費(fèi)用的合理、達(dá)標(biāo)，提高醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率。

（四）科學(xué)管理醫(yī)保基金額度

針對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者，醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮著費(fèi)用約束及質(zhì)量監(jiān)控作用，尤其在總額預(yù)付制度下，關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的撥付，需要醫(yī)保機(jī)構(gòu)基于一定周期來(lái)進(jìn)行。醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)主體，必須對(duì)成本與效益的關(guān)系進(jìn)行科學(xué)的處理，確保醫(yī)保基金利用過(guò)程中的科學(xué)合理。這就要求醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行使用與分配的過(guò)程中，擺脫以往單純依靠經(jīng)驗(yàn)的觀念，必須對(duì)服務(wù)成本、患者人數(shù)以及轉(zhuǎn)診率、藥占比等因素所產(chǎn)生的具體影響進(jìn)行綜合考慮。針對(duì)醫(yī)保基金總額固定這一情況，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)指標(biāo)測(cè)算，對(duì)醫(yī)保基金額度進(jìn)行科學(xué)管理。醫(yī)院可建立醫(yī)保費(fèi)用控制檔案，以歷年醫(yī)療費(fèi)用變化趨勢(shì)為依據(jù)，對(duì)各科室醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行逐月分析，通過(guò)統(tǒng)計(jì)軟件就各科室額度展開(kāi)科學(xué)核定。從醫(yī)療方面來(lái)說(shuō)，醫(yī)院可對(duì)臨床路徑和日間病房工作進(jìn)行持續(xù)開(kāi)展，促進(jìn)平均住院日的降低，使自身醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)性得到提升。基于近年來(lái)醫(yī)療發(fā)展趨勢(shì)，醫(yī)院可對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度進(jìn)行深入落實(shí)，緩解區(qū)域醫(yī)療資源的合理利用，推動(dòng)患者看病難、看病貴問(wèn)題的解決。

綜上所述，總額預(yù)付制將成為今后基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的重要趨勢(shì)，但在該制度實(shí)施的過(guò)程中，還需要有相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理作為保障。醫(yī)院必須基于總額預(yù)付制，不斷地探索與其相適應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理對(duì)策，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展。

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