關節鏡治療膝關節骨關節炎的療效及其影響因素研究

黃越，王巖，李偉

(1.丹東市人民醫院骨科，遼寧丹東118000；2.丹東解放軍230醫院骨科，遼寧丹東118000)

膝骨性關節炎(knee osteoarthritis，OA)是一種在50歲以上人群中普遍存在的疾病，目前被認為是僅次于心血管疾病的第二大致殘疾病[1-3]。其主要由透明軟骨的退化引起，臨床表現為疼痛、腫脹和關節功能受限或喪失。當藥物治療膝關節骨關節炎不理想時，患者可采用關節鏡下行關節清理術進行治療[4-6]。然而，由于文獻中不同作者描述的結果存在差異，關節鏡治療的作用目前仍然有爭議，關于該手術治療膝關節骨性關節炎的真正療效尚未達成共識[7]。相關研究分析了關節鏡清理術對晚期膝關節骨性關節炎患者的影響，發現患者在中期至長期隨訪中疼痛和癥狀有所減輕，但該治療的療效僅在短期內才會顯著[8]。而其他學者認為關節鏡治療并不適用膝關節骨性關節炎的疼痛治療，因為其與非甾體抗炎治療、康復理療等治療方式相比，并沒有太大的優勢[9]。因此，本研究通過分析使用關節鏡手術治療膝關節骨性關節炎患者的臨床效果，并觀察相關損傷類型，同時探討可能影響預后的因素，以期為不同癥狀的膝關節骨性關節炎患者選擇合適的治療方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年9月至2015年1月期間在丹東市人民醫院骨科經臨床和放射學確診的150例膝關節骨關節炎患者的臨床資料，所有患者采用關節鏡進行檢查并行關節清理術。150例患者(182膝)中男性75例，共93膝；女性75例，共89膝。手術時平均年齡56.2歲(51～79歲)。相關損傷為：65膝發生不穩定性半月板損傷，其中，25膝損傷部位在內側半月板，31膝位于外側半月板，9膝為雙側半月板損傷；55膝發生軟骨損傷；28膝伴游離體；23膝發生韌帶損傷；11膝為其他損傷。參考美國類風濕病學會1995年的膝關節骨關節炎診斷標準[10]，納入標準主要包括：＞50歲，且經膝關節骨性關節炎臨床影像學診斷為Ahlb?ckⅠ～Ⅲ期，臨床癥狀少于6個月的患者。排除標準：＜50歲，Ahlb?ckⅣ期，伴有病理性下肢機械軸病變炎性關節病的患者或伴有其他嚴重疾病的患者。150例患者中，Ahlb?ckⅠ期19例，Ahlb?ckⅡ期105例，Ahlb?ckⅢ期26例。本研究已獲得我院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法所有患者均采用關節鏡下膝關節清理術治療(圖1)。采用連續硬脊膜外阻滯麻醉，患者取仰臥位，在膝眼內外側聯合入路。先插入關節鏡進行診斷檢查，檢查項目包括游離體、滑膜增生、炎癥、軟骨損傷、韌帶損傷、半月板損傷、骨質增生等，然后根據患者鏡下觀察的具體病變進行分別采取游離體摘除、滑膜切除、清理骨贅、半月板修整或部分切除、軟骨成形等治療措施，治療完成后，抽液沖洗關節，皮內縫合切口并加壓包扎。術后患者進行24 h的冷凍療法并常規預防感染。術后前2 d根據病情可行直腿抬高鍛煉、股四頭肌等長收縮鍛煉及患膝被動功能鍛煉。術后第一周患膝關節活動應達到90°。術后第二周患者屈膝120°及負重行走，根據愈合情況選擇拆除縫線。出院后根據不同患者、不同手術方式制定康復鍛煉計劃，并于術后1周、2周、1個月、3個月、6個月、1年、2年為時間點做定期隨訪。

圖1 膝關節骨關節炎患者的關節鏡檢查

1.3 觀察指標與評價方法術前和術后分別采用Lysholm膝關節評分量表(Lysholm)[11]和國際膝關節文獻編制委員會分級評估標準(IKDC)[12]主觀評分評價患者膝關節指標。其中，Lysholm評分根據患者膝關節疼痛情況、穩定性、交鎖情況、下蹲、負重、爬樓梯等對患者膝關節功能進行評分，滿分為100分，分值越高表明膝關節功能越好。IKDC評分考察患者疼痛程度和頻率、膝關節僵硬或腫脹、交鎖、酸軟、運動程度等內容，滿分為100分。Lysholm和IKDC評分：95～100分為優秀，85～94分為良好，≤84分為一般。此外，采用10分制視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)進行疼痛程度評價[13]，分值為0～10分，0分為無痛，3分以下為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為劇烈疼痛，分值越小說明疼痛程度越低。

1.4 統計學方法應用SPSS19.0統計軟件對數據進行統計分析，計量資料以平均數±標準差(x-±s)表示，重復測量數據使用重復測量的單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗，影響因素的分析采用單因素和多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 膝關節骨關節炎患者手術前后評分比較患者Lysholm、IKDC和VAS評分在術后隨訪2年時與術前比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)，其中，Lysholm評分在術后2周隨訪時達到最高，IKDC評分在術后1個月隨訪時達到最高，VAS評分在術后2周隨訪時達到最低。患者的Lysholm、IKDC和VAS評分均在術后2周至3個月期間評分較好，見表1和圖2。

2.2 不同臨床分類患者評分變化對不同臨床分類的膝關節骨關節炎患者進行Lysholm、IKDC和VAS評分，發現不同臨床分類的患者Lysholm和IKDC評分在術后2年隨訪時均顯著大于術前。然而，進一步分析后發現，術后2年隨訪時軟骨損傷和韌帶損傷的Lysholm和IKDC評分均小于所有患者在該時間的平均值，而VAS評分則大于平均值；相反，半月板損傷、游離體和其他的Lysholm和IKDC評分均大于所有患者在該時間的平均值，而VAS評分則小于平均值(表2)。因此推測不同臨床分類與患者的預后有關。

表1 膝關節骨關節炎患者手術前后評分比較(s)

表1 膝關節骨關節炎患者手術前后評分比較(s)

注：術后2年與術前比較，aP＜0.05。

時間術前術后1周2周1個月3個月6個月1年2年F值P值Lysholm評分52.59±8.64 IKDC評分55.06±8.90 VAS評分7.10±0.88 74.01±10.83 82.51±11.72 79.69±11.79 77.41±10.72 68.32±10.73 64.91±10.24 67.37±9.25a 479.896 0.000 68.53±10.56 75.3±10.92 77.09±12.25 70.77±11.94 70.18±10.78 64.04±9.44 68.55±9.37a 481.226 0.000 5.3±0.62 3.12±0.55 3.13±0.61 3.76±0.54 3.85±0.57 4.49±0.54 4.77±0.52a 5.179 0.030

圖2 不同隨訪時間患者評分變化趨勢

2.3 膝關節骨關節炎影響因素的Logistic回歸分析為了揭示影響膝關節骨關節炎預后的因素，本研究對可能影響預后的的若干因素進行單因素Logistic回歸分析，將術后末次Lysholm量表評分為優秀和良好的患者作為有效(1表示有效)，Lysholm量表評分為一般的作為無效(0表示無效)，共考察年齡(＞60歲vs≤60)、性別、就診時疼痛時間(＞3個月vs≤3個月)、是否進行康復訓練、患病左膝vs右膝、Ahlb?ck分期(Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ)、患病分類、術前VAS評分(＞6分vs≤6分)、隨訪時間(＞1年vs≤1年)等因素作為可疑因素，通過單因素分析共篩選出8個可疑影響因素(P＜0.05)，分別為年齡＞60歲、半月板損傷、軟骨損傷、韌帶損傷、進行康復訓練、就診時疼痛時間＞3個月、Ahlb?ckⅡ期和Ahlb?ckⅢ期。將單因素分析篩選出的可疑影響因素導入多因素Logistic回歸模型，采用向前逐步剔除法進行分析，最終確定年齡＞60歲、軟骨損傷、韌帶損傷、進行康復訓練、就診時疼痛時間＞3個月和Ahlb?ckⅢ期共6個因素為膝關節骨關節炎的主要影響因素，見表3。

表2 不同臨床分類患者評分變化(±s)

表2 不同臨床分類患者評分變化(±s)

注：術后2年與術前比較，aP＜0.05。

評分類別Lysholm評分5.01±0.53 2.90±0.47 2.82±0.46 4.02±0.53 4.01±0.55 4.59±0.66 4.88±0.61a 5.007 0.035軟骨損傷(55膝)54.12±8.51半月板損傷(65膝)51.32±7.63韌帶損傷(28膝)53.38±5.64游離體(23膝)50.06±7.87其他(11膝)52.33±8.78 IKDC評分74.11±11.23 81.22±11.14 82.16±11.65 77.54±10.73 64.24±10.65 67.35±10.37 68.54±10.16a 479.896 0.000 53.13±9.67 76.25±10.65 82.72±11.15 82.32±11.26 74.26±14.43 63.15±11.65 60.43±9.76 63.14±10.06a 471.228 0.000 55.77±8.16 75.03±11.13 84.24±11.17 81.26±11.09 72.28±9.49 65.09±11.13 61.93±11.04 63.01±11.12a 483.368 0.000 50.01±10.23 70.21±10.05 76.98±11.29 75.30±11.37 81.14±11.48 80.50±12.11 77.22±11.16 72.85±10.61a 477.120 0.000 57.15±7.49d 71.44±10.37 81.15±10.92 77.75±11.04 76.17±11.50 67.32±11.26 66.82±10.74 68.53±9.79a 478.291 0.000 54.31±8.47d VAS評分時間術前術后1周2周1個月3個月6個月1年2年F值P值術前術后1周2周1個月3個月6個月1年2年F值P值術前術后1周2周1個月3個月6個月1年2年F值P值66.36±10.07 75.22±11.46 78.62±11.70 72.05±10.73 70.21±10.03 68.66±10.14 67.38±9.59a 486.357 0.000 7.27±1.01 67.18±9.37 72.54±10.65 74.72±11.17 69.44±11.99 69.38±10.34 62.03±9.52 61.06±8.85a 478.239 0.000 6.84±0.89 64.84±10.04 73.37±9.97 78.19±12.68 70.27±11.74 72.55±11.37 60.32±9.21 59.83±9.33a 481.005 0.000 6.88±0.85 71.76±11.04 78.80±10.16 75.21±12.11 71.15±11.87 67.14±11.17 64.11±9.87 66.24±10.12a 484.114 0.000 7.36±1.02 69.87±9.15 72.02±9.90 77.01±13.11 68.32±12.00 71.36±11.04 65.39±10.05 69.27±9.35a 479.352 0.000 6.80±0.93 5.38±0.71 3.20±0.60 3.18±0.66 3.85±0.52 3.67±0.51 4.41±0.57 4.71±0.53a 5.375 0.028 5.19±0.72 2.86±0.44 3.07±0.57 3.71±0.56 4.45±0.69 4.50±0.61 4.81±0.52a 4.826 0.037 5.39±0.87 3.43±0.56 3.31±0.61 3.80±0.47 4.20±0.62 5.00±0.58 4.97±0.53a 5.093 0.026 5.17±0.62 2.88±0.66 3.02±0.54 3.11±0.44 3.58±0.47 3.85±0.48 4.32±0.44a 5.174 0.032

表3 膝關節骨關節炎影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前，關于關節鏡下治療膝關節骨性關節炎的確切療效尚未達成共識，雖然部分研究表明關節鏡在膝關節骨性關節炎治療中效果甚微，如Lee等[14]對膝關節骨性關節炎患者分別應用關節清理術和無效對照劑后發現不同處理組之間差異無統計學意義；Kirkley等[9]比較了關節鏡關節清理術治療與藥物康復治療、單純藥物治療、物理治療等不同治療方式對膝骨關節炎的療效，發現在兩年的隨訪時間內各治療方法療效差異無統計學意義。然而，其他研究報告顯示，關節鏡手術可顯著改善骨關節炎患者的癥狀，例如，Hanada等[15]通過使用膝關節疼痛評分和視覺模擬量表來評估疼痛后發現行關節鏡手術治療的患者在短期隨訪時間內疼痛明顯減輕。

本研究中，患者術后2年隨訪時的Lysholm和IKDC評分顯著高于術前，而術后2年隨訪時的VAS評分顯著低于術前，說明在術后的短期隨訪期間內，對具有輕度至中度膝關節骨性關節炎的患者采用關節鏡下關節清理術的療效較為理想。此外，患者的Lysholm、IKDC和VAS評分均在術后2周至3個月期間評分較好。不同臨床分類的患者Lysholm和IKDC評分在術后2年隨訪時均顯著優于術前。

本研究對不同臨床分類患者膝關節功能進行評價后發現，術后2年隨訪時軟骨損傷和韌帶損傷的Lysholm和IKDC評分均小于所有患者在該時間的平均值，而VAS評分則大于平均值；相反，半月板損傷、游離體和其他的Lysholm和IKDC評分均大于所有患者在該時間的平均值，而VAS評分則小于平均值。造成上述差異的原因尚不清楚，推測軟骨損傷和韌帶損傷具有較高比例的復發性，而老年患者由于身體機能退化，軟骨和韌帶的恢復較年輕患者更慢，且容易再次損傷[16-18]。

相關研究表明，治療效果與患者的其他疾病史、年齡、合并膝關節疾病、體質、依從性、治療后的康復計劃等因素密切相關[19]。筆者認為在比較膝關節骨性關節炎患者關節鏡檢查結果時，將不同年齡、膝關節骨性關節炎嚴重程度及相關損傷(特別是軟骨損傷)患者按照級別進行分組至關重要，因為這些變量均可對術后恢復產生顯著的影響[19-22]。本研究多因素Logistic回歸分析顯示：年齡＞60歲、軟骨損傷、韌帶損傷、進行康復訓練、就診時疼痛時間＞3個月和Ahlb?ckⅢ期共6個因素為膝關節骨關節炎的主要影響因素。

因此，膝關節骨關節炎患者的治療方式應根據病情嚴重程度及其他相關因素進行慎重選擇[23-24]，醫生在治療時應考慮患者年齡、相關損傷、患病程度、疼痛時間等因素，并且囑咐患者加強術后的康復鍛煉，以確保術后長期療效。

[1] 錢曉晉.中醫外治三聯法治療膝骨性關節炎80例臨床觀察[J].醫藥前沿,2015,30:336-337.

[2] 劉強,洪加源,胡維界.膝骨性關節炎治療進展[J].醫學綜述,2015,21(3):474-476.

[3] 龔艷菲,蔡涵,韓磊磊,等.水中運動療法在膝骨性關節炎康復中的療效觀察[J].頸腰痛雜志,2015,36(1):55-57.

[4] 李冬,張光武,劉家幫,等.非甾體抗炎藥輔助關節鏡治療膝骨關節炎的臨床療效分析[J].臨床藥物治療雜志,2015,13(4):54-57.

[5] 申曉坤,李發祥,王維山,等.關節鏡治療膝骨關節炎療效影響因素的回歸分析[J].局解手術學雜志,2016,25(8):585-588.

[6] 王長明.關節鏡治療膝骨性關節炎的臨床研究[J].中國衛生標準管理,2016,7(22):19-20.

[7] 吳星火,伍振威,孟春慶,等.關節鏡有限清理術治療不同分級膝關節骨性關節炎療效的Meta分析[J].中國內鏡雜志,2015,21(6):592-597.

[8] 劉毅,張天宏,吳術紅.關節鏡清理術治療中晚期膝關節骨性關節炎[C].貴州省醫學會骨科學分會學術年會，2007.

[9] Kirkley A,Birmingham TB,Litchfield RB,et al.A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee[J].Forschende Komplementarmedizin,2008,359(11):1097-1107.

[10] Hochberg Marc C,Altman Roy D,Brt Kenneth D,et al.Guidelines for the medical management of osteoarthritis[J].Arthritis and rheumatism,1995,38(11):1541.

[11] Briggs KK,Steadman JR,Hay CJ,et al.Lysholm score and Tegner activity level in individuals with normal knees[J].American Journal of Sports Medicine,2009,37(5):898.

[12] 張國寧,王友.膝關節評分標準的評估[J].中華外科雜志,2006,44(16):1141-1143.

[13] 萬全慶,王富江,解光堯,等.針刀結合運動療法治療膝關節骨性關節炎的臨床研究[J].浙江中醫雜志,2013,48(3):202-204.

[14] Lee DJ,Elfar JC.Utility of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee[J].Arthroscopyn,2015,6(1):47-49.

[15] Hanada K,Fujii A,Shimamoto Y.Knee extension disturbance of knee osteoarthritis effect the short-term clinical outcomes after total knee arthroplasty[J].Physiotherapy,2015,101:e518-e519.

[16] 吳瓊,高陽,牛廣明,等.基于磁共振圖像的膝關節軟骨可視化初步研究[J].中國醫藥導報,2017,14(5):103-105.

[17] 牛鋒,傅強,馬勇,等.骨刺消合劑對膝骨關節炎患者臨床療效及血清學相關指標的影響[J].中國醫藥導報,2016,13(3):90-93.

[18] 孟小光,史福東,王雪臣,等.前交叉韌帶斷裂發生部位及其影響因素的多元Logistic回歸分析[J].中國醫藥導報,2016,13(3):87-89.

[19] 李振,郭新,宋曉萍.中老年人群膝關節骨性關節炎的臨床預防分析[J].中國醫藥指南,2016,14(33):290-290.

[20] 馬晶,鄂曉強.康復護理干預在膝骨關節炎患者行膝關節功能鍛煉期間的應用[J].中國醫藥導報,2016,13(30):150-152.

[21] 劉利民,孫東紅,韓長旭,等.關節鏡下手術治療膝關節盤狀半月板合并損傷的效果[J].中國醫藥導報,2016,13(15):93-95.

[22] 鄧偉,丁雪勇,文濤.關節鏡半月板成形術聯合功能鍛煉治療膝關節半月板損傷的效果及其對關節功能和活動度的影響[J].中國醫藥導報,2016,13(9):108-111.

[23] Silverwood V,Blagojevicbucknall M,Jinks C,et al.Current evidence on risk factors for knee osteoarthritis in older adults:a systematic review and meta-analysis[J].Osteoarthritis&Cartilage,2015,23(4):507-515.

[24] Vega A,Martínferrero MA,Del CF,et al.Treatment of knee osteoarthritis with allogeneic bone marrow mesenchymal stem cells:a randomized controlled trial[J].Transplantation,2015,99(8):1681-1690.