前瞻性綜合性護理對急性心肌梗死合并糖尿病患者便秘的影響

鄒運，楊靜，寧國欣，段麗娜

(哈爾濱醫科大學附屬第四醫院心血管內科，黑龍江哈爾濱150001)

急性心肌梗死作為臨床常見的高發病率和高致死率的急危重病之一，嚴重威脅著人類的健康和生命[1]。目前據相關資料的報道，急性心肌梗死后便秘的發生率已高達40%～60%，對患者適宜生活質量造成困擾的同時，也大大增加了心力衰竭的發病率，甚至可發生猝死[2]。因此，給予針對急性心肌梗死合并糖尿病患者個性化的前瞻性護理干預對其康復具有十分重要的意義。為降低便秘所致病情惡化的發生率，筆者采取前瞻性綜合性護理措施對哈爾濱醫科大學附屬第四醫院心血管內科就診的急性心肌梗死合并糖尿病患者進行了干預，探討對其便秘的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取哈爾濱醫科大學附屬第四醫院心血管內科2014年7月至2016年7月收治的120例急性心肌梗死合并糖尿病患者為研究對象。選取對象均符合中華醫學會心血管病學分會心肌梗死診斷和治療指南標準[3]及我國糖尿病協會采納新的診斷標準[4]，均為2型糖尿病，均無習慣性便秘。便秘診斷標準：排便次數減少，每2～3 d或更長的時間1次，排出困難、糞質干結、無規律性且伴有不適感，并排除其他腸道疾病等。患者排便通暢的判斷標準為：排便間隔時間不超過2 d，糞質柔軟，能正常排便[5]。所有患者按照隨機數表法分為對照組和觀察組，每組60例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 評估入院時根據兩組患者的年齡、既往史、臨床表現等情況對其病情危險度進行初步評估，了解患者生活自理程度，對所患疾病的認知度、對治療的重視程度、心理情緒反應及日常排便情況等做一記錄。

1.2.2 前瞻性綜合性護理干預對照組患者接受常規治療和護理；觀察組患者接受飲食、運動、排便環境、心理、健康宣講、按摩、儀器藥物等多方面的綜合性前瞻性護理干預。綜合性前瞻性護理干預具體方法如下：(1)心理護理干預：觀察組患者入院當天根據個體情況的不同，觀察患者的心理活動，采取針對性溝通、交流，疏導可能存在的心理問題[6]。(2)排便環境干預：在做到充分尊重患者的人格與隱私的前提下，盡量創造更好的排便環境，如拉遮擋的布簾、適當抬高床頭、天氣寒冷時給便盆加溫等，指導其正確的排便姿勢，以期盡早可以實現床上排便，同時指導患者養成規律的排便時間，一般適宜的時間應安排在早餐后15～30 min，此時易建立條件反射，若無便意，可適當等待10 min左右[7]。囑其排便時勿用力、勿屏氣，張口哈氣以減輕腹壓、放松情緒，定期填寫排便記錄表。(3)飲食護理干預：指導患者進食低鹽、低脂、清淡易消化的食物，如多食新鮮蔬菜(菠菜、芹菜、白菜等)、水果(香蕉、蘋果、獼猴桃等)，可適量補充優質蛋白，少食、多餐，多喝水，如可每日上午飲200 mL溫開水，禁止喝濃茶、酒、咖啡等，禁食辛辣、刺激的食物[8-9]。(4)適量運動干預：提倡患者適當的運動鍛煉，如適當進行伸展活動[10]。(5)健康宣講干預：以科學的態度告知患者急性心肌梗死的相關知識及并發癥。(6)按摩干預：指導患者多做緩慢的腹式呼吸，護理人員及家屬可適當給予腹部按摩，每日3～5次，按摩前兩手搓熱，囑患者平躺、雙膝屈曲、放松腰腹部，手掌向下以臍部為中心，由升結腸向橫結腸、降結腸、乙狀結腸做環形按摩，同時配合規律呼吸，每次10 min左右[11]。(7)藥物儀器護理干預：采取個體化護理，針對不同的便秘程度給予不同的處理方式，如使用開塞露塞入肛門等。若以上方法仍不能解決或插入肛管時遇到阻力，可戴無菌手套，示指涂石蠟油伸入直腸內掏出大便，但注意手法一定要輕柔，以免損傷腸黏膜引起肛門水腫。注意觀察排便的情況，防止次數增多而致腹瀉，引起脫水及電解質紊亂。如病情不穩定，可預先含服硝酸甘油同時在心電監護下排便[12]。

1.3 評價指標兩組患者入院后醫護人員需密切觀察并統計其首次排便時間、排便間隔時間、排便時的癥狀、便秘及并發癥發生率、病死率，連續觀察10 d。

1.4 統計學方法應用Microsft Excel365和IBM SPSS22.0整理數據并分析數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗計數資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者入院后便秘發生率、首次排便時間及排便間隔時間比較與對照組比較，觀察組患者便秘發生率顯著降低，首次排便及排便間隔時間明顯縮短，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者便秘、排便時間及排便間隔比較

2.2 兩組患者排便時相關癥狀比較觀察組患者排便時出現排便費力、大便硬結、腹脹腹痛及焦慮等癥狀的比例明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者排便時相關癥狀比較[例(%)]

2.3 兩組患者并發癥及病死率比較護理10 d后，與對照組比較，觀察組的心律失常、心力衰竭、心絞痛與病死率均明顯降低，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發癥、病死率比較[例(%)]

3 討論

急性心肌梗死是一種比較常見的病情較為危重的疾病，其主要是由于冠狀動脈缺乏足夠的血液供應而導致心肌細胞壞死引起。多支血管彌漫性病是一種急性心肌梗死合并糖尿病患者的冠狀動脈病變，其病變特點表現為左主干受累及病變、遠端血管病變等，發生斑塊破裂及血栓形成等心血管事件發生率高，病變復雜[13]。糖尿病自主神經病變使胃排空延緩，胃腸蠕動緩慢，發生神經性便秘，糖尿病并發廣泛神經病變的患者便秘率可高達90%[14]。糖尿病患者還存在直腸的敏感性下降，對同等容量刺激的感覺遲鈍以致便意減少。由于病情危重患者常需要絕對臥床休息，胃腸消化液分泌量下降，加之心功能減退，心輸出量減少，故此類患者較單純急性心肌梗死患者來說，更易發生便秘。最新研究發現，5.3%的急性心肌梗死患者在排便過程中會發生心絞痛等并發癥[15]。因用力排便可導致腹內壓上升、回心血量增加、左室負荷加重、增加心率及心肌耗氧，嚴重時可引發惡性心律失常、心力衰竭、心臟驟停甚至猝死，嚴重威脅患者的生命健康及預后。

對急性心肌梗死合并糖尿病患者而言，患者的生理及心理因素、飲食結構、行為習慣、環境因素、藥物因素等都可能造成便秘[16]。前瞻性綜合性護理是指護理人員提前收集與疾病有關的資料和文獻報道，并根據臨床經驗及現有的理論知識科學、合理地評估疾病及患者的身體狀況，根據可能發生的情況提前制定解決方案，有針對性地給予患者前瞻性綜合性護理干預，實現預防和治療疾病的目標。本研究結果顯示該護理方法可大大降低患者便秘的發生率，有效改善便秘相應癥狀，減少了并發癥的發生及病死率，提高了患者的預后，減輕了患者的痛苦。分析如下：(1)患者入院后因環境的變更及疾病發作的疼痛原因往往產生緊張、焦慮、過度擔心自己病情等不良情緒，可使大腦皮質抑制排便活動。對患者進行心理護理干預能使其盡快適應住院期間的治療環境，減輕因改變環境而不自主產生的恐懼、陌生感。(2)排便環境干預有助于患者放松情緒，養成規律的排便時間。(3)通過飲食護理干預，指導患者進食低鹽、低脂、清淡易消化的食物，在保證腸腔具有充足水分的同時增進腸腔的蠕動。(4)盡管患者需要臥床靜養，但在患者病情趨于平穩，各項指征逐漸恢復的同時要提倡適當的運動鍛煉，對提高腹肌收縮力、促進胃腸蠕動有一定助益，同時也可預防靜脈血栓的形成。(5)用力排便可致惡性心律失常、心絞痛再發、心源性休克甚至猝死等，嚴重威脅患者生命安全，因此對患者進行健康宣講干預，讓患者了解急性心肌梗死的相關知識，使其增強認識，尤其是心肌梗死合并糖尿病的患者更應警惕，重視排便信號的出現。(6)通過適當的按摩干預可促進糞便排出[10]。(7)通過有藥物儀器護理干預對于便秘程度較大的患者更為快速直接。

綜上所述，前瞻性綜合性臨床護理可降低急性心肌梗死合并糖尿病患者便秘的發生率，減少并發癥的發生，提高了患者的預后，值得在未來的臨床護理工作中推廣應用。

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