體位管理對CRRT治療非計劃下機的影響及護理對策

崔 丹，鄭曉梅，趙東旭

(長春中醫藥大學，吉林 長春 130000)

目前心臟外科手術大量開展，術后經常會出現急慢性腎功能衰竭等并發癥，而連續性血液凈化治療(CRRT)是治療心外科手術術后腎功能衰竭的主要方法，然而在臨床護理工作中經常會出現CRRT提前下機的情況，目前臨床主要因素包括濾器凝血、動脈壓力、管路內較多空氣等因素[1]。本文旨在分析術后體位管理對CRRT的使用時間的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：2015年10月～2016年6月行心臟手術術后因腎功能衰竭而行CRRT治療共93例患者，符合本次實驗條件為60例，其中心臟瓣膜病患者20例，缺血性心臟病患者28例，主動脈夾層患者12例，以上患者均為神志清楚，使用2支以上濾器。筆者將同一患者的兩組濾器的使用時間做對比，即先將60例患者使用第一組濾器，CRRT治療期間給予常規護理，即非體位管理；同樣對60例患者在使用第二組濾器，CRRT治療期間給予體位管理，即體位管理。由于針對同一患者使用兩組濾器的非計劃下機情況做對比，所以患者在一般社會人口學資料上可忽略[2]。

60例患者均為監護室同一位醫生進行穿刺置管，采用同一廠家、同一型號的股靜脈單針雙腔置管，選擇位置為股靜脈。治療模式均為CVVHDF，濾器型號為M150，P irsmaflex機血流速度180 ml/min。計劃性治療時間為48 h,<48 h視為非計劃外治療[3]。所有數據采用SPSS 19統計軟件進行分析，P<0.05為差異有統計學意義。

1.2實施：該臨床試驗是在同一患者，治療模式相同，濾器型號相同，患者使用兩組濾器時均未使用肝素抗凝治療等同等條件下，通過對同一患者在使用第一組和第二組濾器時采用不同的體位護理方法，觀察患者體位改變時出現壓力報警、機器暫停運轉等發生例數及機器使用情況的變化，計劃實施通過體位管理的辦法來避免以上問題的發生次數，從而減少血流暫停而可能出現的影響，同時為保證患者舒適及預防出現壓瘡均使用氣墊床[4]。

1.2.1非體位管理：在CRRT治療期間，常規翻身、改變體位，如機器出現管路壓力有異常(輸出壓過高、輸入壓過低)，及時解除，調整體位[5]。

1.2.2體位管理：患者平躺時，盡量保持行CRRT置管的一側肢體伸直并外展30°～45°，為保持患者舒適，防止壓瘡發生，患者置管側膝下墊軟枕，臀下墊軟墊，骶尾部使用減壓貼，保持體位功能位；患者向置管同側翻身時，盡量向置管一側翻身，翻身角度不要超過30°～45°，因為翻身體位過高有部分患者會出現管路受壓而出現管路壓力報警的現象，同時受壓側髖部貼減壓貼，翻起側肢體、軀體下墊軟枕；患者向置管對側翻身時，根據臨床實踐發現盡量不要采取對側翻身，因為很難保持置管的通暢性，也有部分患者初期沒有影響，但仍不能達到置管同側翻身時血流的效果，影響血流速度從而加快濾器凝血。同時，指導患者配合體位，患者不舒適會很難配合，而增加患者心理負擔，不利于臨床治療；實施體位管理時要向患者解釋體位變化的目的、重要性、配合要點，可以采取軟枕、軟墊等輔助工具，保證患者有效體位，確保患者舒適，體位固定牢靠，防止CRRT治療期間出現反復變換、調整體位。

所有體位改變的時間要根據具體患者的皮膚、營養、肢體活動能力、體重等情況計劃翻身時間，同時必須采取預防壓瘡措施如減壓貼、氣墊床、墊軟枕等工具，原則是在2～4 h翻身一次。

2 結果

將體位管理與非體位管理在實施過程中使用每只濾器的時間進行測評。 結果分析，體位管理與非體位管理在濾器使用時間上差異有統計學意義(P<0.01)，見表1、2。

表1患者在兩組濾器使用時間分布表(例)

組別例數<8h8～12h13～24h25～36h37～48h49～60h61～72h非體位管理60026202840體位管理60000525255

表2患者在兩組濾器使用時間比較

組別例數濾器使用時間(h)非體位管理6035 97體位管理6053 27t值8 15P值<0 01

以上結果表明，患者基本情況相同，濾器型號一致，經體位管理較非體位管理在干預后在濾器使用時間明顯延長，差異有統計意義(P<0.05)，體位管理對預防CRRT非計劃下機有臨床意義。

3 討論

急慢性腎功能衰竭是心臟外科手術術后常見的一種并發癥，因患者術后血流動力學多不穩定，床旁CRRT治療已成為此類患者的主要治療手段，但因該類患者具有特殊性,多合并多臟器功能衰竭，CRRT具備獨特的優勢，但是CRRT治療時間多短于平均治療時間。

患者本身因素包括自身凝血功能異常，尤其是在心外科重癥瓣膜并患者因右心功能受損導致肝淤血影響肝功能進而導致凝血功能的異常，導致濾器凝血。

而護理人員的操作技術，人員配置的均衡性都會影響機器報警的處理時間而增加濾器凝血的機會。本科室的心臟外科監護室的護士均為層級為N2以上的專科護士，并在北京阜外心血管醫院進修后回科工作，對CRRT的護理具有較深理解，并且本科室嚴格遵守1個護士護理1個患者，故可有效避免人為影響因素。

CRRT管路血濾器及均在使用前用0.9% NaCl溶液2 000 ml+肝素100 mg預沖，預沖過程盡可能的排除管路及濾器中的所有空氣，此方法可有效預防早期的凝血和氣泡導致的濾器凝血。

體位管理在心外科術后患者存在特殊的意義，首先心臟手術術后患者多需長時間臥床，局部血流不暢會影響到血濾的時間[6-8]。其次患者術后初醒血壓心率會升高，動脈血路管路壓力的進行性增高，會使CRRT機停止運轉(≥250 mm Hg)，同樣影響血濾的時間[9]。當患者清醒后到未拔出氣管插管時，患者會出現躁動，使體位多變，導致導管開口點貼壁，從而影響血液流動，動脈壓力進行性升高。而當患者因腎臟衰竭行CRRT使ICU停留時間變長的時候，患者還會出現ICU綜合征，此類患者也長出現躁動使體位多變進而影響管路的使用時間。

通過對患者的體位管理，此體位有效防止插管扭曲和受壓。同時對患者進行必要的約束雙手或置管一側的肢體,防止體位改變造成的因素。對患者進行術前宣教，使患者術后ICU期間配合治療，也能緩解患者術后初醒時因過度恐慌而引起的躁動[10-11]。因心外科術后患者需要長時間臥床，護理人員需要對患者進行定時翻身來減少壓瘡的發生，同時增加患者舒適度,提高患者配合度,但是在翻身后必然會導致體位的改變，影響置管的位置，故護理人員需了解正確體位，翻身后恢復最佳體位，因此，延長CRRT的期待治療時間是很有意義的[12]。

筆者經研究發現，體位管理患者非計劃下機時間明顯長于非體位管理，而進一步分析發現動脈壓高導致的非計劃下機占主要因素，說明對體位管理后確實可以減少因體位因素所帶來的壓力的改變，從而使非計劃下機時間明顯延長[13-14]。

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