結直腸腺瘤切除術后息肉復發及內鏡監測的方法探討

顧秀梅

(上海曲陽醫院消化內科 上海 200092)

結直腸腺瘤指的是直腸黏膜表面向腸腔突出的隆起性病變，包括有腺瘤(如絨毛狀腺瘤)、兒童型息肉、炎性反應息肉、息肉病等[1]。從病理上來看，其內容不一，有的是良性腫瘤，有的是炎性反應增生的后果。區分結直腸腺瘤的性質，是手術治療方案選擇以及患者預后好壞的重要保證。數據統計發現CRA惡變率為5%～40%，目前公認的降低CRA惡變率的重要措施是內鏡切除術，臨床上對于確診的CRA患者首選內鏡切除術治療，術后定期進行結腸鏡復查是預防其復發和癌變的重要舉措[2]?，F將我院實施CRA切除術的160例患者的隨訪資料進行總結、分析，探討其術后復發特點及內鏡監測的時間間隔。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2008年3月～2011年12月期間我院收治的160例CRA患者為研究對象，入組者均經腸鏡檢查確診息肉，均接受CRA切除術。排除CRA癌變、結腸癌、炎性反應性腸病變及家族性息肉病變。其中男102例，女58例；年齡38～76歲，平均(56.7±1.2)歲。

1.2研究方法：以回顧分析方法將初次經結腸鏡檢查確診為CRA的患者資料根據其年齡、性別、息肉直徑大小及數量、發生部位及病理類型等實施統計，其中病理類型分為管狀絨毛狀腺瘤及管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤。

1.3統計學方法：所有數據采用SPSS17.0統計學軟件進行分析、處理，累計CRA復發率，多因素分析采用Cox Regression，確定CRA復發的影響因素。計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1CRA切除術后息肉復發情況：隨訪5年，160例患者CRA切除術后98例息肉復發，復發率為61.25%。術后1年復發率25.63%(41/160)，2年累計復發率37.50%(60/160)，3年累計復發率48.75%(78/160)，4年累計復發率59.38%(95/160)，5年累計復發率61.25%(98/160)。平均復發時間為(16.2±2.5)個月。

2.2CRA切除術后息肉復發的影響因素：將160例患者的資料按照年齡、性別、息肉直徑大小及數量、發生部位及病理類型等實施統計，病理類型：管狀腺瘤89例，絨毛狀特征71例；直徑≤1 cm患者85例，直徑>1 cm患者75例。最后發現CRA直徑大小、病理類型是CRA切除術后息肉復發的影響因素。其中初次探查到的CRA直徑≥1 cm者切除術后的息肉復發風險74.29%(78/105)明顯高于直徑<1 cm患者的復發風險36.36%(20/55)，且差異具有統計學意義(χ2=21.869 5，P<0.05)。含絨毛成分的患者切除術后息肉復發風險75.79%(72/95)明顯高于僅為管狀腺瘤者復發風險40.00%(26/65)，且差異具有統計學意義(χ2=20.8281，P<0.05)。

2.3不同病理類型和直徑大小的CRA患者術后息肉復發的平均間差異：管狀腺瘤患者平均復發時間(16.2±2.1)個月，明顯低于絨毛狀特征患者的平均復發時間(21.2±2.3)個月，差異具有統計學意義(t=14.342 3，P<0.01)；直徑≤1 cm的腺瘤患者平均復發時間(15.1±1.6)個月，明顯低于直徑>1 cm的腺瘤患者平均復發時間(19.5±2.1)個月，差異具有統計學意義(t=15.004 1，P<0.05)；

3 討論

CRA(結直腸腺瘤)是消化道常見的息肉，被證實為結直腸癌的誘發因素，60%左右的結直腸癌源于腺瘤性息肉，并有人闡述了腺瘤進展為癌的發生機制[3]。結直腸腺瘤早期無典型癥狀、病程隱匿，難以及時診斷，臨床上首選結腸鏡對病灶進行切除、活檢。對于肉眼難以辨識的小病灶要警惕漏檢。內鏡下切除腺瘤手術是治療結直腸腺瘤的重要手段，并逐漸取代了傳統的開腹手術，且具有操作簡單、手術安全、效果顯著等優勢[4]。隨著對結直腸腺瘤的病理組織學的研究深入以及內鏡技術的快速發展，在內鏡下可完整切除大部分深度不超過黏膜下層的結直腸息肉，甚至可以對早期黏膜層局部結直腸癌進行切除。探查到結直腸腺瘤后，應及時切除息肉，防治結直腸癌。但在術前有必要根據腺瘤的部位、大小、形態及性質等情況合理調整內鏡切除方案，同時不可忽視內鏡下切除手術后息肉復發所帶來的潛在隱患。本組160例患者在內鏡切除術后5年內共出現98例息肉復發，復發率高達61.25%，平均復發時間為(16.2±2.5)個月。鑒于此，臨床上對于CRA切除術患者要求在3年內定期進行內鏡監測。其中術后1年復發率25.63%，因此認為術后1年有必要復查內鏡，綜合考慮內鏡監測的成本效益，建議每隔半年復查1次。

對于內鏡監測的隨訪周期，國外學者一致認為在術后5年內應該定期監測，甚至需要觀察更長時間[5]。我國臨床上更傾向于縮短隨訪時間，主要原因在于：高估了低危腺瘤息肉的風險、減少漏診。實際上多數復發性息肉不會發展成癌變，高質量結腸鏡檢查能控制漏診率在低水平[6]。一般患者在實施切除手術后已經經歷了兩次內鏡檢查，包括第一次內鏡檢查發現息肉和取活檢標本，第二次內鏡切除和再次病理檢查。同時，本組中將患者的年齡、性別、腺瘤大小及數量、發生部位及病理類型等進行影響因素分析，發現腺瘤大小、病理類型影響切除術后復發臨床及復發時間。國外有研究者認為只有初檢腺瘤數量是術后復發預測指標，也有人將這些指標精確到腺瘤數量≥3、直徑≥1 cm是腺瘤切除術后復發的高危因素。含絨毛成分是腺瘤切除術后復發的次要危險因素[7]。本組的研究結論與上述研究報道基本一致，并得出結論認為直徑≥1 cm、絨毛狀特征的腺瘤患者在切除術后復發的風險更大、復發的時間更早，這也為術后內鏡監測時間間隔提供指導意見?？傮w來說，建議對于直徑1 cm以上或包含絨毛成分的CRA患者，建議在術后6個月、12個月復查腸鏡。對于直徑1 cm以下的CRA患者可適當延長腸鏡復查時間至2年。

[1] 劉存平，林春花.內鏡下對結直腸腺瘤性息肉切除的臨床效果研究[J].中國衛生產業，2013，8(11):114.

[2] 高 輝，張 川，閻雪燕，等.結直腸腺瘤切除術后息肉復發及內鏡監測的臨床分析[J].胃腸病學和肝病學雜志，2014，23(3):308.

[3] 廖嘉忠，鄧有輝，黃培寧，等.內鏡下切除結直腸大息肉195例臨床分析[J].廣西醫學，2012，34(9)：1181.

[4] 方 陽，周 宏，倪海真，等. 2型糖尿病與結直腸腺瘤型息肉危險性的相關性研究[J].中國醫刊，2012，47(2):54.

[5] 陳 羽，吳禮浩，馬偉欽，等.他汀類藥物預防結直腸腫瘤的Meta分析[J].現代消化及介入診療，2014，19(6):368.

[6] 陸寶鈿，崔西玉，李兆滔，等.年齡對大腸腺瘤臨床流行病學特征的影響[J].廣東醫學，2014，35(8):1244.

[7] 黃應龍，蘇秉忠，姜 泊，等.結直腸腺瘤切除術后復發風險研究[J].現代消化及介入診療，2014，19(4):234.