腰橋輔助椎弓根釘復位內固定治療胸腰段脊柱骨折的療效分析

奚秀峰

(南通市通州區人民醫院 江蘇 南通 226300)

我院采用腰橋過伸閉合復位法聯合椎弓根釘內固定治療胸腰椎脊柱骨折30例，與同期30例單純椎弓根釘固定法治療胸腰段骨折均取得了較好的療效；但術前腰橋輔助復位以其簡單、安全快速的方式輔助椎弓根釘復位固定，取得了較單純椎弓根固定更好的療效，值得臨床推廣應用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：2012年1月～2016年12月因胸腰椎骨折(T11～L2)在我科治療的患者中，單椎體骨折患者按TLICS評分標準[1]需行手術治療患者60例。按入院時間順序和自愿原則將60例患者分成腰橋輔助組及單純釘棒組各30例。腰橋輔助組男20例，女10例，年齡21～56歲，平均(37.9±12.4)歲。

1.2影像學資料：手術前、后全部行胸腰段椎體正側位X線片檢查，觀察脊柱序列，測量椎體前后緣高度及Cobb′S角，后緣壓縮患者并測量鄰近椎體后緣高度，取平均值作為損失前椎體前、后緣高度。

1.3復位方法：所有患者全身麻醉后俯臥于有腰橋的多功能手術床上，然后使用C臂機對病椎定位。腰橋輔助組患者保持病椎正對手術床腰橋部，一人握住患者兩足踝部向下拉，另一人拉住患者兩腋下向上做對抗牽引，牽引過程中維持力量均衡緩慢拉起腰橋約11cm高左右，同時升高頭端和足端各約20°～30°，保持3～5 min。透視病椎壓縮高度已基本復位。然后消毒鋪巾，行后路切開椎弓根釘復位固定(減壓)術。術前CT檢查發現椎管占位大于40%者，或神經損傷患者，行椎管減壓探查，并在術后復查CT，了解復位情況。術后患者視出血情況留置負壓引流管，椎管減壓患者全部留置引流管。術后20～36 h拔除引流管。術后第2天復查胸腰椎正側位片檢查，觀察術后脊柱情況，同時對椎體前后緣高度及Cobb′S角進行測量。計算椎體前緣高度糾正數=術前椎體前緣高度-術前椎體后緣高度，高度糾正率=前緣高度糾正數/術后椎體前緣高度；Cobb′S角糾正數=術前Cobb′S角-術后Cobb′S角。對兩組病例椎體高度糾正數及Cobb′S角糾正數進行t檢驗。

2 結果

根據X線片測酸椎體高度，腰橋輔助組30例，椎體前緣高度平均糾正(3.91±0.71)mm，糾正率15.8%，Cobb′S角糾正10.68±0.43；單純釘棒組30例，椎體前緣高度平均糾正(3.21±0.30)mm，糾正率13.3%，Cobb′S角糾正(7.2±0.93)。腰橋輔助組椎體前緣高度糾正率高于單純釘棒組(Tab.1)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；腰橋輔助組Cobb′S角糾正率高于單純釘棒組(Tab.2)，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

分組術前前緣高度術前后緣高度術后前緣高度術后后緣高度糾正數糾正率(%)腰橋組16 10±1 1720 20±0 7122 36±0 5723 81±0 713 81±0 7215 8釘棒組16 43±1 3219 62±0 3519 61±0 6723 44±0 033 21±0 3013 3

3 討論

胸腰椎單純屈曲壓縮和輕度爆裂骨折，前、后縱韌帶常保持完整，縱向撐開后縱韌帶對椎體后壁骨折具有復位作用。爆裂骨折復位的主要影響因素是軸向撐開和恢復脊柱生理弧度[2]。軸向撐開力和恢復脊柱生理前凸的合力才能使脊柱骨折復位，使骨塊達到滿意間接復位，恢復椎管有效容積，椎管得到間接減壓。過伸復位主要張力來源于前縱韌帶和纖維環，過伸可有效整復骨折脫位，國內及國際上已經有了大量的文獻報道無神經損傷的胸腰椎體壓縮性及輕度爆裂性骨折的保守治療，應用臥床、腰背肌鍛煉，腰橋復位等方法獲得較好的療效[3-4]。采用過伸牽引復位法治療胸腰椎骨折的原理是先用過伸復位法使前縱韌帶繃緊復位使脊柱過度后伸，前面的椎間隙增大，前柱產生較大的張應力，使前縱韌帶伸展，這樣與韌帶附著在一起的被壓縮的椎體前部就能夠張開與復位。傳統的方法在經過腰橋復位后仍需要長期牽引，恢復時間長，患者需要有堅強的毅力[4]。然而在一些胸腰椎壓縮性骨折矢狀面壓縮面積>35%時，盡管無椎管壓迫，無神經損傷，單純的保守治療仍然可能導致日后的椎體后凸畸形，甚至引起腰痛癥狀，此時的手術變得非常有必要。椎弓根釘復位的韌帶牽引作用能較好地恢復椎體前后壁及周圍結構的緊張度，繼而最大程度上恢復椎體的高度。然而，盡管大量文獻報道發現單純的椎弓根釘復位可以獲得較好的療效，但術后復查測量的椎體高度恢復往往有些不足。因此筆者將保守治療方法中的腰橋復位與椎弓根釘復位有機結合起來，通過選擇合適的患者進行個體化方案聯合治療，并取得良好療效。筆者采用TLICS評分系統來評估損傷程度，系統的考慮矢狀面的畸形，椎體的粉碎程度，椎管的壓迫程度，后方韌帶復合體的完整性以及有無神經損傷癥狀來決定是否進行手術，以及手術方式的選擇。

傳統腰橋過伸復位適于單純椎體屈曲壓縮骨折及不合并神經損傷的輕度爆裂骨折；而腰橋輔助椎弓根釘復位固定適用于壓縮爆裂骨折有骨塊突出，同時可在術前恢復韌帶張力，一定程度上為進入椎管減壓創造一個更為寬松的條件。腰橋過伸復位步驟簡單，速度快，無需更換體位，在手術前一定程度恢復椎體高度。Cobb′S角和減輕椎管占位骨塊的壓迫，這樣不但利于操作，也為減少椎弓根撐開的應力提供了更安全的條件，使固定后高度丟失可能性進一步減少。

[1] 王洪偉，阮美樹，喬巨峰，等.短節段椎弓根釘內固定結合硫酸鈣人工顆粒骨椎體成形術治療新鮮胸腰椎骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2008，23(4)：277.

[2] 寧 凱，張浩沙強，李 坤，等.AF內固定系統和TSRH內固定系統治療胸腰段脊柱骨折[J].中華創傷雜志，2013，29(3)：267.

[3] 張志成，孫天勝，李 放，等.胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統的初步評估[J].中國骨與關節損傷雜志，2009，24(1)：18.

[4] 朱小健，曹建華，夏小鵬，等.矢狀面弧度準確重建對治療胸腰段脊柱骨折療效的對比研究[J].第二軍醫大學學報，2013，34(9)：985.