慢性阻塞性肺疾病的社區管理方式及施行價值分析

盧智勝，劉武定

(中山市陳星海醫院內科，廣東 中山 528415)

目前我國居民COPD的患病率較高,加快建立COPD三級防治網絡,制定相應的早期干預措施,對減少COPD的疾病負擔意義重大[1-2]。但是，現階段，COPD并未納入國家的常規慢病管理項目，國內對COPD實施社區管理的地方并不多見，更沒有一套成熟、公認的實施方案可供借鑒[3]。2014年我院與轄區內新市社區衛生服務中心組成緊密性醫聯體，并在本地政府主導下，中心的管理交由醫院托管。近兩年我院通過對本地區COPD穩定期患者社區管理的現狀進行了改進性研究，總結了一套可靠的COPD社區管理模式，并進一步探明其施行價值。本次研究選取2015年6月～2016年6月期間曾在本院及轄下社區衛生站點就診的98例COPD穩定期患者作為研究對象，對比分析了COPD社區管理模式的實踐效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年6月～2016年6月期間曾在本院及轄下社區衛生站點就診的98例COPD穩定期患者作為研究對象，隨機分為對照組(n=49)和觀察組(n=49)。兩組患者均自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。觀察組中，男29例，女20例，年齡41～78歲，平均(59.26±18.63)歲，病程2～7年，平均(4.63±2.45)年。對照組中，男30例，女19例，年齡40～78歲，平均(59.08±19.17)歲，病程2～8年，平均(5.13±3.01)年。兩組患者在病程等一般資料方面無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：對照組患者出院后常規隨訪1～3次，不作其他干預；觀察組患者出院后站點的全科醫師團隊開始實施COPD社區管理，具體如下：

1.2.1完善管理網絡：2014年我院與轄區內新市社區衛生服務中心組成緊密性醫聯體，轄區內七個居委會均設有至少一間社區衛生服務站點，并統一交由醫院托管。基層衛生網絡完善，能保證居民在15分鐘生活半徑范圍內享受到各項基本公共衛生服務項目，其相關的社區慢病管理服務經過近年來的不斷摸索發展亦相對規范。

1.2.2建立規范化的社區全科醫師服務隊伍：轄下社區衛生服務站均以全科醫師團隊模式推行國家基本公共衛生服務，針對社區全科醫師服務團隊對COPD防治基本知識掌握的不足，參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2011年版)》[4]的相關標準，安排綜合醫院呼吸專業的高年資醫生授課，學習COPD臨床治療及管理相關內容。針對COPD穩定期患者社區管理中涉及的診斷、治療、肺康復、健康教育、飲食控制、運動鍛煉等進行的專項培訓，以確保管理質量。

1.2.3管理措施：所有患者由所轄社區衛生服務站的全科醫師團隊建立健康檔案，統一制定規范的隨訪管理工作方案，內容包括：戒煙教育(國際五日戒煙法)、服藥督導(依從性及氣霧劑的正確使用)、氧療指導(適應證、方法、注意事項)、康復治療(個體化呼吸功能鍛煉方式的教授及督導)、飲食控制(結合心血管功能制訂相對應的飲食指導)等[5]。各站點配置肺功能測量儀等必要設備，觀察組由全科團隊每月定期上門隨訪一次，日常有疑問則隨時作電話咨詢。

1.3觀察指標：統計兩組患者離院后1年內再次住院次數，同時兩組患者均采用生活質量評價量表SF36評估兩組患者生活質量情況，評分0～100分，分值越高表明患者生存質量越好，統計兩組患者管理1年后生活質量評分情況。

2 結果

觀察組離院后1年內再住院次數顯著少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組生活質量評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

分組例數1年內再住院次數(次) 范圍 均值 生活質量評分(分) 范圍 均值 觀察組491～53 54±2 0374～9288 21±6 18對照組492～85 14±3 1267～8979 07±10 03t值4 3586 147P值0 0230 017

3 討論

臨床實踐表明，COPD的治療離不開多方面綜合措施的長期干預，患者需要長期的健康管理和社會支持[6-7]。但是，傳統社區管理僅僅停留在健康建檔、定期隨訪的淺表層面，缺乏個體化、深入而有針對性的管理細則，導致患者管理依從性偏低，難以真正培養自我管理能力，總體管理效果并不理想[8]。伴隨著基層醫療衛生事業的深化發展，社區醫務人員的慢病管理意識和能力不斷得到培訓增強，對COPD患者進行系統的社區管理得以實現。

借助本地區日趨穩定、成熟的基層醫療衛生網絡，本院得以開展此項研究，并總結了一套COPD的社區管理模式。本次研究對COPD社區管理模式實踐效果分析發現，觀察組離院后1年內再住院次數(3.54±2.03)顯著少于對照組(5.14±3.12)，且觀察組生活質量評分(83.21±9.18)顯著高于對照組(79.07±10.03)，差異有統計學意義(P<0.05)，可知COPD社區管理措施實施效果較好，有助于降低患者再住院風險，并改善患者生活質量，實際應用價值較高。2011年始，我院在轄區內試點COPD穩定期患者社區管理工作，首先提升了社區慢病管理工作人員相關技能綜合素質(全科知識、溝通技巧、語言藝術、宣教能力等)，完善了站點硬件設施，明確了實施方案指引及相關的專項培訓，并采取戒煙教育、服藥督導、氧療指導、康復治療、飲食控制等管理措施，順利實施了COPD社區管理工作，臨床效果良好，值得借鑒推廣。

綜上所述，COPD的社區管理模式可操作性強，患者易于接受，對COPD患者改善發病情況，減少再入院頻率，提高生活質量，效果顯著，具有現實的社會、經濟效益。

[1] 席明霞,覃 琴,唐 朝,等.自我管理干預對慢性阻塞性肺疾病穩定期患者肺康復行為和生活質量的影響[J].護理管理雜志,2014,14(7):509.

[2] 王穎宇.基層醫院開展慢性阻塞性肺疾病社區管理的效果探討[J].中醫藥管理雜志,2015,23(4):135.

[3] 王海花,張彩虹,王秀華,等.慢性阻塞性肺疾病患者自我管理量表的編制策略及條目篩選[J].現代預防醫學,2012,39(21):5577.

[4] 朱杰敏,葉本蘭,陳美琴,等.慢性阻塞性肺疾病患者穩定期自我管理水平及其影響因素的研究[J].護理管理雜志,2012,12(5):308.

[5] 徐 迅,李 凡,朱云霞,等.社區規范化管理對慢性阻塞性肺疾病患者質量調整生命年的影響研究[J].中國全科醫學,2013,16(9):798.

[6] 李嘉儀,劉雪琴,段鴻露,等.個案管理對慢性阻塞性肺疾病患者生活質量的影響[J].護理管理雜志,2013,13(7):475.

[7] 田家利,張 素.慢性阻塞性肺疾病穩定期管理研究現狀[J].中國護理管理,2015,15(12):1409.

[8] 張榮葆,譚星宇,何權瀛,等.長期系統教育管理可以提高慢性阻塞性肺疾病的控制水平[J].中國呼吸與危重監護雜志,2014,13(5):440.