比較腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療老年膽總管結(jié)石對(duì)患者術(shù)后疼痛及胃腸功能恢復(fù)的影響

孫 健，顧曉華，許波濤，王鑫羊，施劍奎

(江蘇省如皋博愛(ài)醫(yī)院普外科，江蘇 如皋 226500)

膽總管結(jié)石是臨床上常見(jiàn)的疾病，各個(gè)年齡段均可發(fā)生且發(fā)病率較高。膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，導(dǎo)致患者上腹絞痛、寒戰(zhàn)、高熱甚至黃疸，部分患者還會(huì)出現(xiàn)膽管梗阻、膽汁淤滯等中毒性癥狀，如不及時(shí)治療可能危及患者生命安全[1]。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡是臨床上常用的治療方式，兩種手段的治療效果不同，對(duì)患者的影響也有所差異。本次研究以筆者收集的40例患者展開(kāi)分析，探討腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療老年膽總管結(jié)石對(duì)患者術(shù)后疼痛及胃腸功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：40例患者均為如皋市博愛(ài)醫(yī)院普外科于2014年5月～2016年5月期間收治的老年膽總管結(jié)石病例，所有患者手術(shù)前均接受影像學(xué)檢查確診。按照手術(shù)方式不同分為兩組，每組20例。對(duì)照組20例中男13例，女7例，年齡60～78歲，平均(69.2±8.4)歲；觀察組20例中男11例，女9例，年齡60～75歲，平均(67.4±7.3)歲。排除意識(shí)障礙、手術(shù)禁忌者，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并由患者及其家屬簽署同意書，兩組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：對(duì)照組患者行開(kāi)腹膽總管探查取石術(shù)，取患者仰臥位，行常規(guī)消毒鋪巾和全身麻醉。于右上腹直肌切口切開(kāi)，暴露膽總管，探查肝、膽、胰、胃等臟器情況，進(jìn)一步明確結(jié)石和膽道系統(tǒng)的病理狀況[2]。發(fā)現(xiàn)后即可取石，如遇到小結(jié)石可用膽道鏡取石網(wǎng)籃套取，取出完畢后用生理鹽水沖洗腹腔并用導(dǎo)管吸凈取出，于膽總管內(nèi)留置T管，按照常規(guī)縫合管壁、膽總管切口，最后關(guān)閉腹腔，術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療[3]。

觀察組患者行腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)治療，取患者頭高腳低左傾位，并于臍下緣進(jìn)行穿刺，建立CO2氣腹，壓力在10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。將膽囊三角解剖，夾閉膽囊管后將膽囊頸部提起，用電鉤將膽囊管與膽總管交匯處無(wú)血管區(qū)膽總管前漿膜進(jìn)行解剖，顯露膽總管前壁1～2 cm[4]。剪斷膽囊管，夾閉動(dòng)脈近端并將其離斷，行膽囊切除術(shù)后應(yīng)紗布填塞在溫氏孔處，行膽總管穿刺，根據(jù)結(jié)石大小切開(kāi)膽總管1～1.5 cm，以鈍頭器械擠壓膽總管下端，經(jīng)劍突下主操作孔置入纖維膽道鏡探查，借助膽道鏡用網(wǎng)籃取出結(jié)石，取石完畢后再次探查膽總管，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留后用14號(hào)橡膠導(dǎo)管插入膽總管上下端進(jìn)行反復(fù)沖洗[5]。最后，經(jīng)劍突下操作孔取出膽道鏡，放置T管后按照常規(guī)縫合管壁、膽總管切口，向T管內(nèi)注入生理鹽水，若無(wú)膽汁漏出的情況則清除腹腔鏡滲液后用大網(wǎng)膜將T管包裹，按照常規(guī)放置引流管，術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療[6]。

1.3觀察指標(biāo)：回顧性分析患者資料，就手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間等方面對(duì)兩組進(jìn)行比較，同時(shí)采用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分(VAS)對(duì)兩組患者術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并比較兩組患者排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較情況：觀察組手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)于對(duì)照組，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但從術(shù)中出血量、下床時(shí)間等方面來(lái)看，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)下床時(shí)間(d)觀察組20112 4±14 420 77±4 332 13±0 78對(duì)照組2098 5±13 630 51±5 123 05±1 02t值0 66235 89434 9923P值0 74280 00000 0000

2.2兩組患者手術(shù)前后疼痛情況比較：兩組患者治療后VAS評(píng)分均有所改善，但觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后觀察組208 3±1 25 6±0 8對(duì)照組208 1±1 14 3±0 6t值0 54945 8138P值0 58590 0000

2.3兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況：兩組患者排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

組別例數(shù)排氣時(shí)間腸鳴音恢復(fù)時(shí)間觀察組2028 4±8 313 22±4 13對(duì)照組2034 5±8 720 4±5 78t值2 27794 5200P值0 02840 0001

3 討論

部分膽總管結(jié)石患者的情況比較復(fù)雜，利用傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)方式可有效暴露結(jié)石部位，輕松取出結(jié)石，針對(duì)腹腔環(huán)境復(fù)雜，存在粘連或嚴(yán)重并發(fā)癥的患者可行開(kāi)腹手術(shù)治療。但開(kāi)腹手術(shù)造成的創(chuàng)傷較大，尤其是針對(duì)老年膽總管結(jié)石患者來(lái)說(shuō)，因其抵抗力較差，術(shù)中出血量過(guò)多，術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，不利于術(shù)后的恢復(fù)和愈合。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，利用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡行膽總管取石術(shù)逐漸受到關(guān)注。該方式屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、療效確切，同時(shí)不會(huì)對(duì)患者造成太大的影響，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)少，并發(fā)癥少，有利于老年患者的術(shù)后康復(fù)[7]。

對(duì)于腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡的適應(yīng)證和禁忌證目前還尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，要完成腹腔鏡手術(shù)，要求手術(shù)操作者有開(kāi)腹手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，熟練的腹腔鏡操作技術(shù)。原發(fā)性或繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石、合并膽囊結(jié)石等患者無(wú)腹腔鏡手術(shù)限制，但針對(duì)高齡、肥胖、糖尿病等患者則不耐受開(kāi)服手術(shù)治療。在實(shí)際的手術(shù)過(guò)程中，一定要結(jié)合患者術(shù)前影像學(xué)檢查，根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方式[8]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)于對(duì)照組，但兩組比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，但從術(shù)中出血量、下床時(shí)間等方面來(lái)看，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者治療后VAS評(píng)分均有所改善，但觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)，兩組患者排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這也顯然說(shuō)明，相較于傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，針對(duì)老年膽總管結(jié)石患者腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)的治療效果較好。腹腔鏡手術(shù)的切口較小，術(shù)后疼痛感較少，患者的活動(dòng)耐力較強(qiáng)，進(jìn)而有利于食欲、睡眠和體能的恢復(fù)，這也是進(jìn)一步促進(jìn)患者快速恢復(fù)胃腸道功能的關(guān)鍵。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療老年膽總管結(jié)石的效果好，創(chuàng)傷小，有利于術(shù)后恢復(fù)，值得推薦。

[1] 程云生,萬(wàn)圣云,侯 輝，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石56例臨床分析[J].肝膽外科雜志,2013,21(6):423.

[2] 李 鵬,黎建軍,江 帆，等.經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中纖維膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床療效觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(13):1070.

[3] 何群芝,王興強(qiáng),喬 鐵，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)臨床對(duì)比分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2013,19(9):938.

[4] 汪小萬(wàn),趙中偉,崔 杰，等.腹腔鏡和膽道鏡雙鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石臨床療效觀察[J].肝膽外科雜志,2014,22(4):280.

[5] 余伯成.聯(lián)用腹腔鏡和纖維膽道鏡治療老年膽總管結(jié)石的效果研究[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2016,14(16):35.

[6] 徐東建.腹腔鏡結(jié)合纖維膽道鏡膽總管切開(kāi)取石60例治療探討[J].中外醫(yī)療,2015,34(36):14.

[7] 周華君,李忠國(guó).腹腔鏡膽總管切開(kāi)纖維膽道鏡取石T管引流術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的臨床治療效果對(duì)比分析[J].醫(yī)藥前沿,2016,6(21):66.

[8] 謝朝暉,鐘 勇.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡膽總管探查術(shù)的臨床應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué),2012,24(10):1894.