杜氏手法配合關節沖洗、玻璃酸鈉灌注治療膝OA的臨床研究

張 智，趙立勇，王 蛟，舒文韜，羅建平，歐陽松，李先樑

(四川省第二中醫醫院/四川省中醫藥科學院中醫研究所，

膝關節骨關節炎(KOA)是一種常見的慢性關節疾病，其特征是關節軟骨原發或繼發性退行性變以及骨質增生，其病理改變主要是關節軟骨變性、軟骨下骨硬化增生、滑膜及關節囊水腫炎性改變及關節周圍肌肉韌帶痙攣狀態，其主要臨床表現為膝關節疼痛、腫脹、活動受限、骨贅形成，屬中醫“痹證或骨痹”范疇[1-2]。目前，我國已開始進入老年化社會，文獻顯示60歲以上的人接近100%的人群有膝關節退變的組織學表現，約60%～80%在膝關節DR檢查中可見OA X線征像，其中具有疼痛和活動受限的人群約占20%[3]。在美國目前約有4 300萬OA患者，每年有300萬人住院。在我國，膝關節骨關節炎的發病率約4%，而我國的老年人口遠遠超過1億，膝關節OA已經成為最常見和最重要的關節疾病，也是引起老年人致殘的最主要原因之一[4]。目前還沒有療效特別突出的治療方法，我科采用杜氏手法配合關節沖洗、玻璃酸鈉灌注治療膝OA與關節沖洗配合玻璃酸鈉灌注作對比研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本組130例，來源于2012年7月～2013年7月期間收治于我院骨科的膝OA患者，所有病例均診斷明確，并排除其他類型的關節炎。應用隨機數字表法，隨機單盲分組，試驗組：杜氏手法+關節沖洗+玻璃酸鈉灌注治療；對照組：關節沖洗+玻璃酸鈉灌注治療。治療過程中中止2例(試驗組、對照組各1例)、脫落4例(對照組)，占總數的5%。試驗組64例，其中男17例，女47例；對照組60例。其中男8例，女52例。兩組患者性別、年齡、身高、體重、病程病情等情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1、2。

表1兩組臨床資料比較

組別性別(例) 男 女 年齡(x±s，歲)身高(x±s，cm)體重(x±s，kg)試驗組174762 14±12 477160 32±6 28056 14±8 721對照組85263 28±12 121158 73±5 81957 20±7 666

注：兩組性別構成,經χ2檢驗，P=0.067 >0.05；年齡比較：P=0.606>0.05；身高P=0.279>0.05；體重P=0.475 >0.05

表2兩組臨床資料比較

組別部位(例)左 右 雙病程(例)<1年 1～3年 >3年病情(例)中度重度試驗組1693947532836對照組3651494717143

注：兩組患病部位構成，P=0.064>0.05；兩組病情構成，P=0.074>0.05；兩組病程構成，P=0.786 >0.05

1.2診斷標準：參照美國風濕病學會(ACR)1995年提出的診斷標準修訂的 “疾病診斷標準”下“KOA”項標準執行[5]。臨床表現結合X線檢查標準：①1個月來大多數時間膝關節疼痛；②X線檢查顯示關節邊緣骨贅形成；③滑液檢查符合骨性關節炎(至少符合：透明、黏性、WBC<2×106/L之兩項)；④不能查滑液者，年齡≥40歲；⑤晨僵時間≤30 min；⑥關節活動時彈響。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者可診斷為骨性關節炎。

1.3納入標準：①符合本課題所選定的膝關節骨性關節炎診斷標準及中醫辨證標準，病情程度屬中度、重度的病例；②年齡40～85歲；③能遵照醫囑治療者；④簽署知情同意書。

1.4排除標準：①有外敷中藥過敏史者(直接納入對照組1)；②年齡在40歲以下或85歲以上，妊娠或哺乳期婦女；③合并有心腦血管疾病、肝腎障礙、造血系統疾病等，精神病患者；④膝關節局部皮膚有破損、膝關節周圍存在感染、皮膚病患者等不宜施用手法者；⑤膝關節結核、腫瘤、感染等。

1.5中止、脫落標準：①未完成試驗而中途退出者；②未按規定方案治療，或合并使用其他療法或藥物而無法判定療效者；③出現不良事件或不良反應者。

1.6療效評價標準：參照1994年國家中醫藥管理局制定《中醫病證診斷療效標準》中“膝關節骨關節炎”的療效標準修訂：以患者證候累計分值變化計算出改善率，以[(治療前積分-治療后積分)]÷治療前積分×100%分作為判定依據。痊愈：總積分減少≥95%；顯效：總積分減少≥70%且<95%；有效：積分減少≥30%且<70%；無效：積分減少不足30%。

1.7 治療方法

1.7.1試驗組：采用我科多年臨床實踐的以“杜氏手法為主”的綜合療法治療。其治療流程為：杜氏手法 +關節沖洗+玻璃酸鈉灌注治療。

1.7.1.1關節沖洗：局部麻醉下給予雙(左或右)膝關節沖洗治療。常規消毒，鋪巾，分別取膝關節內上及外下膝眼為穿刺點，用2%鹽酸利多卡因局部麻醉后，用16號針頭分別穿刺內上及外下膝眼進入關節腔。用內上穿刺針接輸液器，先后用0.9% NaCl溶液500 ml，外下穿刺針接引流管充分引流。沖洗完畢后拔出外下穿刺針，從內上穿刺針加壓抽吸積液后，灌注入玻璃酸鈉注射液2.5 ml，之后拔出針頭，無菌加壓包扎，石膏托板外固定48 h。術畢48 h后去除石膏托板外固定，給予杜氏手法推拿治療。

1.7.1.2杜氏手法：患者取仰臥位，按以下步驟操作：①推摩患肢肌群：操作者用手掌推摩患肢大腿、小腿前后肌群，由大腿至膝再至小腿，重點推磨大腿前側和膝關節周圍肌群，推磨時間為3 min。②捏拿患肢肌群：操作者用手指捏拿患肢大腿、小腿前后側肌群，以髕腱及膝關節周圍筋膜肌腱為重點操作部位，捏拿時間為2 min。③揉撥患肢膝周肌群：操作者用拇指揉撥髕骨上下、腘窩內外側韌帶、膝關節內外側韌帶，重點在髕腱和膝關節側副韌帶，約2 min。④推磨患肢髕骨：腘窩處放置一軟硬適中、厚度約4 cm墊枕，操作者者用手掌根部垂直向下壓住髕骨，先分別向上、下、左、右推磨髕骨各10次，再從順時針和反時針方向推磨髕骨各10次。⑤推拿點穴：拿點梁丘、血海、陰陵泉、陽陵泉，點揉足三里、風市、三陰交、髀關。⑥叩擊膝關節：術者五指張開放松，用側掌叩擊膝關節上下，內外及髕骨，重點在髕腱和髕骨處約2 min。適用于腫脹不明顯和原發性患者。

每天按照上述操作步驟治療1次，7次為1個療程，共治療3個療程，第1個療程與第2療程后中間各休息1 d(以防皮膚過度受損并得到及時修復)。

1.7.1.3玻璃酸鈉注射：兩組患者均選用玻璃酸鈉注射液(商品名：佰備；規格：2.5 ml：25 mg；批準文號：國藥準字H20000643)。注射時間點：首次關節腔沖洗后、沖洗后7 d、沖洗后14 d、沖洗后14 d、沖洗后21 d共5次。注射方法：膝關節腔內注射，注射點選擇膝關節內上角，單膝或雙膝。注射劑量每側膝關節2.5 ml/次。

1.7.2對照組：關節沖洗同試驗組；玻璃酸鈉注射液(佰備)，2.5 ml/支，每周注射1次，單膝或雙膝，共注射5次，同試驗組。

1.7.3觀察指標及評分

1.7.3.1指標：膝關節腫脹、疼痛、皮膚顏色、皮溫、壓痛點、磨髕試驗、壓髕股四頭肌收縮試驗、Feber征、Murry征等。

1.7.3.2評分方法：疼痛：0分：無疼痛；5分：輕度疼痛能正常行走；10分：中度疼痛，較難受，尚能行走；15分：重度疼痛，極難受，行走困難可忍受，需扶持或坐下。關節腫脹、積液：0分：無腫脹；5分：輕度腫脹；關節積液誘發膨出試驗(±)；10分：中度腫脹；關節積液誘發膨出試驗(+)；15分：重度腫脹；浮髕試驗(+)。股四頭肌萎縮：0分：無萎縮(以髕底上1 cm為標準)；5分：<1 cm；10分：1～2 cm；15分：>2 cm。關節活動度：0分：關節活動度>130°；5分：關節活動度>120°～≤130°；10分：關節活動度>110°～≤120°；15分：關節活動度≤110°。跛行：0分：無跛行；5分：輕度跛行，不需人攙扶；10分：中度跛行，單人攙扶；15分：重度跛行，雙人攙扶。拐杖：0分：不扶拐；5分：單拐；10分：雙拐；15分：輪椅。步行能力：0分：步行正常；5分：輕度：≥1 km；10分：中度：≥599 m；15分：重度：<500 m。上下樓梯：0分：無困難；5分：輕度困難，不扶梯緣；10分：中度困難，扶梯緣，不需間歇；15分：重度困難，扶梯緣，需間歇。下蹲：0分：無困難；5分：輕度困難，深蹲較正常弱；10分：中度困難，可半蹲；15分：重度困難，無法下蹲。小跑：0分：無困難；5分：輕度困難，稍氣喘；10分：中度困難，氣喘；15分：重度困難，無法小跑。

1.8觀察時間節點：兩組患者均于術后7 d、14 d、21 d共3個時間采集節點，采集膝關節腫脹、疼痛、皮膚顏色、皮溫、壓痛點、磨髕試驗、壓髕股四頭肌收縮試驗、Feber征、Murry征等數據。

2 結果

2.1癥狀分級觀察評分：試驗組治療前及治療7 d、14 d及21 d后的隨訪其評分結果與對照組比較，治療前，兩組患者膝關節疼痛、腫脹、股四頭肌萎縮程度、跛行、扶拐程度均無統計學意義(P>0.05)；關節活動度、步行能力、上下樓梯、下蹲、小跑差異有統計學意義(P<0.05)。治療7 d后膝關節疼痛、腫脹改善最為明顯(P<0.01)；治療21 d后上下樓梯、下蹲改善最為明顯，差異有統計學意義(P<0.01)。評分結果對比及統計見表3。

2.2綜合評分療效觀察：試驗組：治療前與治療7 d后、21 d后自身比較，試驗組患者關節疼痛、關節腫脹、關節活動度等綜合情況明顯改善，差異具有統計學意義(P<0.01)；對照組：治療前與治療7 d后比較，患者關節疼痛、關節壓痛、關節功能等綜合情況有一定改善，差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者在治療7 d后與21 d后比較，其關節疼痛、關節壓痛、關節功能等綜合情況無明顯改善，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.3臨床療效評價：試驗組中64例無任何不良反應，安全性為100%；對照組63例無任何不良反應，安全性為100%。兩組臨床療效比較，試驗組明顯優于對照組。見表5。

癥狀7d 試驗組 對照組 14d 試驗組 對照組 21d 試驗組 對照組 疼痛7 27±3 325①9 17±1 8795 86±4 2316 50±2 4872 03±3 303 00±4 239關節腫脹5 86±3 157①8 33±2 5494 45±3 577①5 92±2 8362 11±2 6431 83±2 430股四頭肌萎縮6 56±3 197①8 08±3 0665 55±2 8345 33±2 4123 44±2 504 33±2 679關節活動度6 33±3 242①8 92±2 4525 78±3 2396 17±2 8172 42±2 8162 42±2 520跛行6 64±2 6817 08±2 9535 39±3 485①3 14±2 6092 34±3 208①0 33±1 258①扶拐5 86±3 1574 83±4 2154 69±3 8702 83±7 3861 56±2 654①0 08±0 645①步行能力7 34±2 668①8 83±2 8176 25±3 4506 25±3 3191 25±2 5202 17±2 663上下樓梯7 97±2 777①10 25±2 5086 80±3 1337 67±3 1172 34±3 082①4 33±2 978①下蹲7 50±3 212①9 50±2 7156 02±4 002①7 75±2 6721 72±2 848①4 58±3 937①小跑7 19±3 318①10 00±4 2196 25±4 364①6 75±3 6622 03±3 05①3 92±4 228①

注：與對照組比較：①P<0.05

組別例數治療前治療7d后治療21d后試驗組6490 08±9 15①②68 59±13 288②21 17±15 320②對照組60106 83±20 10584 83±16 20828 17±21 173

注：與同組治療7 d后，治療21 d后比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

表5臨床療效比較[例(%)]

組別例數治愈顯效有效無效有效率(%)試驗組646(9 38)36(56 25)22(34 38)0100 00①對照組603(5 00)16(26 67)33(55 00)8(13 33)86 70

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討論

原發性膝關節骨性關節炎是一種慢性退行性關節病變，系多種因素導致關節軟骨退化損傷、關節邊緣、關節軟骨下骨反應性增生，關節局部氧自由基、白介素、腫瘤壞死因子等細胞免疫因子堆積及介導，從而引發臨床癥狀[6]。目前臨床上藥物治療膝關節骨關節炎的方法包括采用口服非甾體抗炎藥、口服軟骨素、關節腔內注射玻璃酸鈉等[7]。口服非甾體抗炎藥的優點在于止痛效果確切、使用方便，缺點在于長期服用導致其胃腸道不良反應或心血管不良反應事件增加。口服軟骨素的優點在于安全、不良反應少，缺點在于其緩解膝關節疼痛緩慢、對于中重度膝關節炎可能效果不佳。關節腔內注射玻璃酸鈉優點在于直接恢復關節滑液、軟骨基質黏彈性及緩沖膝關節腔內環境，缺點在于關節穿刺為有創操作、存在關節感染等風險。因此,當前對該病治療尚未取得突破性進展。

本課題在臨床觀察過程中，共脫落病例6例(占收集樣本總數的7%)，其中試驗組1例，對照組5例；4例因療效不佳而退出，2例因出差而中斷治療。試驗組有效率100%，對照組的有效率為86.7%，試驗組明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。治療前后癥狀及體征觀察評分中，膝關節疼痛、關節腫脹、關節功能活動及上下樓梯等指標明顯改善，股四頭肌萎縮、扶拐雖有一定程度的降低，但不如上述指標明顯，提示患者病程時間長，未及時到醫院診治，未進行有效、規范的功能鍛煉，在治療的同時保持良好的心態非常重要。綜合觀察評分中，試驗組的積分隨著治療時間的延長逐漸降低，對照組雖有一定降低，但不明顯，提示杜氏手法使膝關節炎癥狀得到較好的改善。杜氏手法改善膝關節炎癥狀的作用機理是：①促進膝關節周圍肌肉群的血液循環，改善髕腱接合處的血液供養、關節腔內外的營養代謝，促進關節軟骨的營養物質交換，抑制軟骨下硬骨的囊性增生，減少髕韌帶的纖維化改變[8-9]。②通過松解緊張的關節囊、軟化肥厚的脂肪墊，改善關節周圍軟組織痙攣狀態，減輕大腿股四頭肌群對髕骨上緣的應力負荷，加速內外側副韌帶局部血液循環，改善韌帶纖維化變，一定程度上延緩髕骨上緣的應力性增生。③減輕股四頭肌、髕韌帶張力，改善髕韌帶與患肢長軸的力學平衡，改善股四頭肌與髕韌帶交界處、髕骨與髕韌帶交界處血供狀態，減輕膝關節內側的張力負荷等[10-11]。

綜上所述，采用“杜氏手法+關節沖洗、玻璃酸鈉灌注治療”能夠顯著改善膝關節骨性關節炎的癥狀，減輕疼痛，改善并延緩膝關節及周圍軟組織退變，顯示出良好的治療效果，操作安全，實用性強，易于在臨床上推廣應用。但由于樣本量較小，觀察時間較短，有待大樣本的隨訪。

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