從動脈結構及血流動力學變化探討不同血液凈化方式對透析中低血壓的影響

李轉歡，董杰成，張 鏗，李 霞，祝立志

(廣東省佛山市禪城區中心醫院，廣東 佛山 528000)

透析中低血壓(IDH)是維持性血液透析(MHD)患者血液透析時最常見的并發癥之一，發病率高達20%～30%[1]，嚴重影響了患者的生活質量和預后[2]。而MHD患者心輸出量減少、血管收縮功能障礙被證實是IDH發生的最重要原因[3]。經典危險因素并不能完全解釋MHD患者心血管病變的高發病率。近年來，其特征性的危險因素如：甲狀旁腺激素(PTH)增高[4]、鈣磷代謝異常[5]、營養不良[6]、微炎性反應狀態[7-8]等，被證實參與MHD患者心血管病變的發生、發展。因此有效控制上述危險因素的水平可能對防治MHD患者心血管病變，降低預期IDH發生率有重要意義。本研究通過探討不同血液凈化方式對IDH患者動脈結構及血流動力學變化的影響，探討其對IDH的可能防治價值。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組：選擇2016年1月～2016年6月在佛山市禪城區中心醫院血液透析中心進行維持性血液透析的反復發生IDH患者30例，患者均符合透析中低血壓標準[2]：①在血透析時出現低血壓的癥狀(眩暈、視力模糊或抽搐等)；②血液透析前高血壓或血壓正常者，透析中血壓下降≥30 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 3 kPa)或血液透析前收縮壓<100 mm Hg者透析中血壓下降<30 mm Hg。反復發生透析中低血壓定義：在研究開始前1個月的觀察期間，患者每次透析時出現3次或更多的癥狀性低血壓，并且在50%以上血液透析中都出現，患者經常規措施(調整鈉濃度、透析時間、超濾量和服藥時間等)處理不能糾正。隨機分為三組：HD組，HDF+HD組，HP+HD組，各組均為10例。其中HD組10例，男5例，女5例；平均年齡(52.62±12.68)歲；透析時間(57.02±29.70)個月；原發病：慢性腎小球腎炎3例，糖尿病腎病5例，梗阻性腎病0例，高血壓腎病2例。HDF+HD組10例，男6例，女4例；平均年齡(51.77±13.60)歲; 透析時間(56.08±30.52)個月；原發病：慢性腎小球腎炎2例，糖尿病腎病5例，梗阻性腎病1例，高血壓腎病2例。HP+HD組10例，男5例，女5例，平均年齡(52.58±12.72)歲，透析時間(57.03±30.15)個月；原發病：慢性腎小球腎炎3例，糖尿病腎病5例，梗阻性腎病1例，高血壓腎病1例。排除標準：排除合并腫瘤、急性感染、自身免疫性疾病；射血分數<50%、心功能Ⅲ～Ⅳ級(NYHA分級)患者；嚴重營養不良；透析間期體質量增加過多、有出血性疾病等患者除外。三組性別、年齡、原發病構成、心功能分級、研究開始前患者透析時間、血壓、P、PTH、hs-CRP、IMT等指標，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者知情同意。

1.3觀察指標：①監測所有病例透析前(透析前休息15 min后，平臥位測量)、透析中(每隔1 h測1次，病情需要時增加監測次數)和透析結束回血前的血壓。每次測量血壓為連測兩次并記錄其平均值；同一例患者在入組期間均測同側上臂血壓；在透析過程中血壓值若達到低血壓標準[2]，則提前結束本例次的觀察。透析開始至結束時觀察患者的不良反應并記錄，并在必要時給予適當處理。②分別于治療前，治療24周后結束時于動脈端采取血標本。采用全自動生化分析儀檢測P的水平，采用電化學發光法檢測PTH；散射比濁法檢測hs-CRP。③治療24周后采用彩色多普勒超聲儀測量三組治療前后患者IMT、Vmax、Vmin、計算粥樣斑塊發生率及RI的變化：受檢者仰臥，從頸根部開始向上逐段連續觀察雙側頸總動脈，測量長軸后壁內膜到中膜外面之間的垂直距離為頸總動脈IMT，每側測定3次，取平均值為IMT。判斷標準：IMT增厚≥1.0 mm，粥樣斑塊：縱軸和圖像見同一部位突向管腔的局灶性動脈壁增厚度超過相鄰區域的IMT至少50%；RI=(Vmax-Vmin)/Vmax。彩色多普勒超聲檢查由經驗豐富的超聲專科醫師操作。

2 結果

2.1一般資料：三組性別、年齡、透析時間、原發病等情況差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

項目HD組HDF+HD組HP+HD組P值例數101010性別(男/女，例)5/56/45/5年齡(x±s，歲)52 62±12 6851 77±13 6052 5±12 72>0 05透析時間(x±s，月)57 02±29 7056 08±30 5257 0±30 15>0 05原發病[例(%)] 慢性腎小球腎炎3(30)2(20)3(30) 糖尿病腎病5(50)5(50)5(50) 梗阻性腎病01(10)1(10) 高血壓腎病2(20)2(20)1(10)PTH(x±s，pmol/L)536 70±146 49537 75±147 24540 50±150 70>0 05Hs-CRP(x±s，mg/L)12 80±3 6012 90±3 2012 80±3 80>0 05血鈣(x±s，mmol/L)2 35±0 242 23±0 312 33±0 26>0 05血磷(x±s，mmol/L)2 78±0 962 72±0 562 82±0 13>0 05白蛋白(x±s，g/L)32 38±4 3732 12±3 3432 93±3 08>0 05收縮壓(x±s，mmHg)135 30±12 30137 20±15 00136 40±13 10>0 05舒張壓(x±s，mmHg)73 60±8 0075 70±6 8073 80±7 20>0 05IMT(x±s，mm)14 60±4 0014 80±4 1015 00±3 90>0 05

2.2治療后三組患者的IDH發生率的比較：HD組共發生低血壓512例次占71.1%，其中需采用補液升壓藥等特殊措施者276例次占38.3%，提前下機者72例次占10%。而HDF+HD組患者共發生低血壓148例次占20.6%，其中需采用補液升壓藥等特殊措施者58例次占8.1%，提前下機者15例次占2.1%；而HP+HD組患者共發生低血壓156例次占21.7%，其中需采用補液升壓藥等特殊措施者62例次占8.6%，提前下機者16例次占2.2%。HDF+HD、HP+HD組IDH的發生率較HD組明顯下降(P<0.05)，見表2。

2.3治療前后三組患者P、PTH及hs-CRP的比較：與治療前相比，HDF+HD及HP+HD組均能有效清除P、PTH、Hs-CRP(P<0.05)，且與治療后HD組相比，上述指標的下降差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4治療前后三組患者頸動脈超聲檢查結果的比較：治療后，HD組IMT值、斑塊的檢出率有增高趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)；Vmax、Vmin顯著降低，RI明顯增高，差異無統計學意義(P<0.05)；而HD+HDF組和HP+HD組頸動脈超聲檢查情況較前無明顯變化(P>0.05)。見表4。

表2各組治療前后IDH發生率的比較

組別發生IDH未發生IDH合計IDH發生率(%)HD組51220872071 1HDF+HD組14857272020 6HP+HD組15656472021 7合計8161344216037 8

組別P(mol/lL) 治療前 治療后 PTH(pg/ml) 治療前 治療后 Hs-CRP(mg/L) 治療前 治療后 HD組2 78±0 962 56±0 11536 70±146 49532 13±136 0212 8±3 613 1±3 6HDF+HD組2 72±0 562 14±0 75①②537 75±147 24257 70±99 54①②12 9±3 29 5±3 7①②HP+HD組2 82±0 132 16±0 52①②540 50±150 70240 30±102 92①②12 8±3 88 9±2 7①②

注：與同組治療前比較，①P<0.05；治療后與HD組比較，②P<0.05

組別平均IMT(mm) 治療前 治療后 Vmax(cm/s) 治療前 治療后 Vmin(cm/s) 治療前 治療后 RI 治療前 治療后 斑塊檢出率(%)治療前治療后HD組0 92±0 241 02±0 2547 26±15 2340 02±14 21①13 02±5 629 27±4 02①0 72±0 320 80±0 56①54 459 5HDF+HD組0 93±0 210 94±0 2046 97±16 4044 98±15 8812 80±4 9711 85±4 970 73±0 3230 76±0 2553 955 2HP+HD組0 92±0 280 95±0 2547 55±15 9045 03±15 9013 23±7 9711 98±7 970 72±0 380 75±0 3754 156 3

注：與同組治療前比較，①P<0.05

3 討論

IDH嚴重影響了MHD患者的生活質量和預后。Shoji 等的研究結果[9]表明，IDH不僅影響機體主要器官的供血，而且IDH的頻繁發生可使透析中斷或提前結束，導致透析不充分性、水鈉潴留，是增加血液透析患者死亡率的獨立危因素。因此，降低IDH的發生率對改善血透患者的預后有著重要意義。引起IDH常見病因包括：①干體質量設置過低、超濾過快而引起有效血容量絕對或相對不足；②血管收縮功能障礙：血管結構的變化導致其順應性下降，自主神經功能紊亂等；③器質性心臟病；④透析液鈉濃度過低或機溫過高；⑤藥物影響，如降壓藥。本研究在剔除透析參數不合理設置、藥物、心功能異常等因素的影響下，仍能觀察到較高的IDH的發生率，一方面考慮與本實驗所選對象為反復發生IDH患者有關外，另一方面提示我們，對反復發生IDH的患者，除設置合理的透析參數(合理的超濾量及速度、透析溫度、采用序貫透析[10-12]、高鈣透析液透析[13]、高-低鈉結合階梯式超濾曲線[14]等措施等)外，更應關注MHD患者反復發生IDH的根本原因—心血管結構破壞和功能障礙引起。在透析過程中，隨著水分的清除，機體通過收縮外周血管拮抗由超濾脫水所致的循環血量減少，維持一定的有效血容量[15]，若患者血管硬化，加之自主神經調節功能減退，則容易出現IDH。因此控制MHD患者血管病變的危險因子，對減少IDH的發生率有重要意義。

MHD患者的血管病變主要包括動脈粥樣硬化和血管鈣化。①動脈粥樣硬化主要發生于動脈的內膜層，可使血管管腔狹窄，血流量減少，血管堵塞進而引起組織器官缺血。②血管鈣化在MHD患者出現早而且廣泛，主要發生于兩個發生部位：內膜鈣化和中膜鈣化。前者發生于脂質條紋期后，為小而彌散分布的羥基磷灰石晶體鈣沉積。后者也稱Monckeberge鈣化，其發生不依賴于內膜鈣化和粥樣硬化，其特點是在脂質沉積的環境中，炎性細胞浸潤參與下，線性沉積的羥基磷灰石鈣結晶出現在動脈中膜的彈力層[16]。它和內膜鈣化有所區別，其結果并不堵塞血管腔，而是通過降低血管順應性，導致血管內血流動力學的異常[17]。現在大多數認為影響MHD患者血管鈣化的因素是錯綜復雜的，除了與傳統因素(年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥)有關以外；還包括非傳統因素即鈣磷代謝紊亂、慢性炎癥、繼發性甲狀旁腺功能亢進、氧化應激等。而近年多項研究已證實，HDF+HD、HP+HD比普通HD能更有效清除P、PTH、hs-CRP等MHD患者血管鈣化的危險因子[18-21]，因此我們推測，使用HDF+HD、HP+HD治療方式可能對防治IDH的發生有幫助。而本研究結果亦證實，采用三種血液凈化方式治療IDH患者24周后，HDF+HD、HP+HD組患者P、PTH、Hs-CRP水平均降低(P<0.05)，IDH的發生率較HD組明顯下降(P<0.05)，IDH的相關癥狀有所改善，這為IDH的防治提供了獨立于傳統方法以外的另一可行方法。

本實驗結果亦提示，治療后HD組患者IMT、斑塊的檢出率均有增高趨勢(P>0.05)，且Vmax、Vmin顯著性降低，RI明顯增高(P<0.05)，提示普通HD并不能有效延緩MHD患者動脈血管病變的進展及降低IDH的發生率。而HDF+HD、HP+HD組雖沒從根本上逆轉IDH患者以IMT、斑塊檢出率為指標的血管結構損傷，但卻較HD組穩定了以Vmax、Vmin、RI為指標的血管血流動力學的變化，雖在觀察時間內暫未觀察到顯著性差異(P>0.05)，考慮與本研究樣本量低，觀察時間較短有關，延長實驗時間是否能觀察到統計學差別，尚需要多中心、大樣本的臨床研究來明確。另外，通過本研究觀察到：①MHD患者在尚未出現明顯動脈IMT增厚及粥樣斑塊增多之前，就可出現血流動力學穩定性的下降，導致IDH的發生。這可能與MHD患者普遍存在鈣磷代謝紊亂、慢性炎癥、繼發性甲狀旁腺功能亢進等血管鈣化的高危因素，易導致血管內血流動力學的異常有關[17]。這提示我們對于存在鈣磷代謝紊亂等血管鈣化高危因素的MHD患者，為發生IDH的高危人群，需早期加強監測及干預。②本研究在剔除透析參數、藥物、心臟功能異常等因素的影響下，仍能觀察到較高的IDH的發生率，考慮：①除血管因素導致血流動力學改變引起外，不排除自主神經功能紊亂導致血管收縮功能障礙有關；②雖然本實驗入選對象為射血分數>50%患者，但不排除射血分數正常的心力衰竭患者的存在[22-23]，表現為靜息時左室收縮功能正常，但舒張功能障礙，行血液凈化時隨著血流動力學和血漿滲透壓的迅速改變，可引起心臟收縮或舒張功能障礙，從而導致本實驗觀察到較高的IDH發生率。

綜上所述，HDF、HD+HP的應用可有效降低IDH患者鈣磷代謝紊亂、慢性炎癥、繼發性甲狀旁腺功能亢進等血管鈣化的危險因素，改善患者血流動力學的異常，是降低IDH發生率的有效途徑，值得推廣。

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