兇險性前置胎盤96例臨床分析

安紅敏，王繼水，趙天天，張 燁，潘耀平

(山東省濟寧醫學院附屬醫院產一科，山東 濟寧 272000)

兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)是指既往有剖宮產史，本次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于子宮前壁下段原剖宮產疤痕處者，伴有或者不伴有胎盤植入[1]。近年來，隨著剖宮產率增加及診療技術的提高，兇險性前置胎盤的發生率也明顯增加[2]，若診治延誤，易致大出血，增加子宮切除率，甚至可致孕產婦死亡[3]。本研究對我院兇險性前置胎盤的臨床資料進行分析、總結，分析其臨床特點及診療措施，以期提高臨床診療能力。現報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象：選取2010年9月～2016年9月山東省濟寧醫學院附屬醫院收治的兇險性前置胎盤96例為研究對象。年齡25～40歲，平均(31.5±4.6)歲，孕周28～39周，平均(33.6±3.8)周。兇險性前置胎盤分為兩組，即中央型43例(44.79%)和非中央型53例(55.21%)。

1.2診斷標準：兇險性前置胎盤：指既往有剖宮產史，再次妊娠超聲診斷為前置胎盤，且胎盤附著于子宮前壁剖宮產手術疤痕處。可在術中再次證實。

2 結果

2.1妊娠結局：兇險性前置胎盤中央型43例，其中胎盤植入21例(胎盤植入率48.84%)，6例為穿透性胎盤患者，術中發現2例穿透膀胱。中央型共切除子宮8例(子宮切除率為18.60%)，其中2例為穿透性胎盤患者，術中短時間出血量超過3 000 ml，合并失血性休克，立即行子宮切除術。其余6例患者為保守治療無效后子宮切除。兇險性前置胎盤非中央型53例，其中胎盤植入12例(胎盤植入率22.64%)，2例為穿透性胎盤患者，因胎盤植入面積過寬，術中行子宮切除，子宮切除率3.77%。分析兇險性前置胎盤中央型及非中央型兩組的前置胎盤植入率、術中出血及子宮切除率，中央型均明顯高于非中央型，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1兇險性前置胎盤兩組妊娠結局比較

分組例數胎盤植入[例(%)]子宮切除[例(%)]術中出血(x±s，ml)中央型4321(48 84)8(18 60)1860 00±1510 00非中央型5312(48 84)2(3 77)730 00±570 00P值<0 05<0 05<0 05

2.2新生兒結局：2例胎死宮內，94例新生兒中，早產兒62例，3例新生兒因孕周太小，家屬放棄搶救死亡，余59例轉至 NICU住院后痊愈出院，足月兒32例安返病房，隨母出院。圍產兒總計死亡5例。

3 討論

3.1兇險性前置胎盤的發病機制：兇險性前置胎盤是胎盤附著于既往剖宮產子宮切口瘢痕處，多伴有胎盤植入、粘連。其在妊娠女性中總體發生率為 0.017%[4]。但既往有剖宮產史，此次妊娠其發生率可增加5.3倍，提示兇險性前置胎盤與剖宮產手術密切相關[5]。發生機制主要是剖宮產手術會損傷子宮內膜及肌層，切口愈合不良，當再次受孕時受精卵著床則不能形成正常的蛻膜血管，胎盤血供不足，為攝取足夠營養，從而刺激胎盤面積不斷增大延伸至子宮下段[6]。新式剖宮產后的兇險性前置胎盤發生考慮可能與手術瘢痕妨礙了胎盤在妊娠晚期向上遷移有關[7]。兇險性前置胎盤易合并胎盤植入，多造成嚴重的母兒并發癥。母體并發癥主要是易合并止血困難的大出血，是產科常見的急危重癥[8]，新生兒的主要并發癥是醫源性早產、窒息、失血及產傷[9]。本研究中胎盤植入率33.33%，其中中央型前置胎盤并發胎盤植入率高達48.84%，平均出血量達1 900 ml，有2例出血量超過3 000 ml。圍產兒死亡5例，存活早產59例。

3.2兇險性前置胎盤的影像學診斷：兇險性前置胎盤易合并大出血、子宮切除，甚至失血性休克、死亡，因此盡早明確診斷，對于評估病情、擬定診療方案，具有重要的指導意義[10]。目前，兇險性前置胎盤的影像學診斷主要包括超聲和磁共振成像(MRI)，其中超聲檢查是臨床上篩查兇險性前置胎盤的最常用的方法，研究顯示，其診斷前置胎盤的檢測率達76%[11]。本研究96例患者中，有89例結合病史、體格檢查及術前彩超檢查診斷為兇險性前置胎盤，后經手術證實，其診斷準確率達92.7%。雖然超聲檢查簡單、易行，但也存在一定局限性。如不能明確胎盤植入子宮肌層的程度，對于淺表植入診斷準確度不高。與超聲檢查相比，MRI具有分辨率高、成像視野大、圖像質量不易干擾因素影響的特點，已成為超聲檢查的補充手段，是用于診斷有無胎盤植入、判斷植入深度、有無周圍組織侵入的有力工具[12-13]。本研究中有7例彩超聯合MRI檢查，在明確診斷的同時，進一步判斷胎盤植入范圍及有無侵及膀胱。

3.3兇險性前置胎盤的治療：兇險性前置胎盤的治療，即終止妊娠，時機需要遵循個體化的原則。因患者常出現產前、產時、產后出血，故應加強重視。對合并有胎盤植入時，指南(2015版)建議延長分娩孕周可改善圍產兒結局，推薦妊娠34～36周終止妊娠[14]。但增加產前出血、急癥手術和手術損傷風險，故需提供警惕，在制定擇期手術計劃的同時，應有圍手術期的備用預案。術前對于手術的策略與術式，目前尚無明確標準，應遵循個體化的原則，綜合分析，及時做出正確判斷。術中評估與術前評估同樣重要，如子宮下段厚度正常，無明顯血管怒張，手術往往相對順利，當盆腔明顯年齡、子宮局部血管怒張、子宮肌層薄弱時，處理子宮應尤為慎重。伴胎盤植入時，處理胎盤方式十分重要[15]。一旦出血洶涌，在應用藥物加強宮縮的基礎上，可試行血管阻斷術(如髂內動脈結扎、子宮動脈結扎等)、子宮壓迫縫合術、宮腔填塞和介入治療等多種方法聯合止血[16-18]。對于合并穿透性胎盤植入者，更易出現術中及術后大量出血，術中出血>2 000 ml有子宮切除指征者，建議急診子宮切除術[19-20]。本研究中兩組共有33例伴胎盤植入患者，23例保留子宮成功，有10例因出血及保守治療無效而切除子宮。

3.4兇險性前置胎盤的預防：隨著剖宮產率的增高，兇險性前置胎盤發生率有不斷增高趨勢，降低發生率重在預防。孕期做好宣教工作，鼓勵孕婦陰道分娩，嚴格掌握手術指征，降低不必要剖宮產率，從而降低兇險性前置胎盤的發生，保障孕產婦生命安全。

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