子宮切口憩室的危險因素分析

方前進，杜世華

(安徽省合肥市第二人民醫院婦產科，安徽 合肥 230011)

剖宮產術是一項很常見的產科手術，近20年來全世界范圍內剖宮產分娩的數量逐漸上升。據統計，在我國部分區域甚至達到近70%[1]。子宮切口憩室(post-cesarean scar defects，PCSD)是剖宮產術后子宮切口處的一種楔形凹陷，PCSD多由剖宮產切口處肌層不連續所致。PCSD可通過放射影像學、超聲、內窺鏡以及組織學方法診斷，廣義來說，疤痕處肌層薄弱等也可診斷為PCSD[2]。PCSD在剖宮產術后的發生率約為0.2%～4.3%。其影響較多，如再次妊娠疤痕處破裂、再次妊娠疤痕處妊娠，不規則陰道流血和月經紊亂等。有研究表明，早產、大出血、子宮破裂甚至切除子宮均與PCSD相關[3]。然而，并不是所有的PCSD均能引起臨床癥狀[4]。熟悉PCSD形成的高危因素能夠更好地指導產科醫生加強剖宮產圍手術期管理，減少PCSD的形成。本研究正是通過回顧性分析來探討PCSD形成的相關高危因素。現報告如下。

1 資料與方法

1.1孕婦選擇：所有入選孕婦均為孕足月剖宮產分娩單胎，剖宮產手術均在本院產科進行。時間為2014年1月～2017年1月期間，所有數據通過調閱病例獲得。產后42 d檢查發現59例產婦診斷為PCSD(PCSD組)，另外1 107例未被診斷為PCSD，作為對照組。因本院孕產婦剖宮后3 d出院，故術后1周常規前往產科門診復診，復診時常規行經陰道B超了解子宮切口及子宮恢復情況，此時超聲發現子宮切口愈合不良者于產后42 d保健檢查時再次行陰道B超檢查了解子宮切口及子宮負復舊情況。B超提示子宮疤痕處的楔形凹陷即被診斷為PCSD。排除標準：①孕婦接受子宮肌瘤等手術史；②早產；③孕婦前次剖宮產疤痕為倒“T”形切口；④孕婦有先天性子宮發育畸形；⑤孕婦有正在使用激素治療或合并其他內外科并發癥。

1.2手術過程：本研究中，所有剖宮產手術均行硬膜外麻醉，所有剖宮產圍手術其均選用磺芐西林4.0 g(1次/8 h)預防感染至術后48 h停藥。子宮切口選擇子宮下段橫切口，胎盤娩出前常規20 U縮宮素子宮肌內注射。子宮切口采用可吸收線連續縫合并間斷加固，返折腹膜也采用可吸收線連續縫合。導尿管術后常規放置24 h。所有剖宮產均由技術熟練的婦產科醫生完成。所有患者均于術后3 d出院，術后1周行經陰道超聲檢查了解子宮切口愈合情況，術后1周B超提示一次者于產后42 d再次行B超檢查。

1.3高危因素分析：分析子宮切口愈合情況、術中情況及術后治療情況，包括以下方面：①孕婦一般情況，如年齡、孕周、分娩前BMI、前次剖宮產距此次剖宮產時間間隔；②圍手術期情況，如手術時間、手術時機、術中出血量、子宮下段情況，前次疤痕愈合情況(愈合不良定義為疤痕薄、肌層缺失等)；③術后情況，如白細胞計數以及貧血情況；④超聲結果包括子宮位置，術后7 d子宮切口情況、前次剖宮產切口憩室形成；⑤新生兒情況，包括出生體重、Apgar評分等。

2 結果

2.1一般資料：兩組孕婦在年齡、孕周、BMI以及新生兒出體重差異無統計學意義(P>0.05)。術后貧血、剖宮產史、術后中性粒細胞百分比PCSD組較高(P<0.05)。胎膜早破、術中出血量、術后白細胞計數相比，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2術中相關高危因素比較：本研究中，手術時機影響PCSD的發生，擇期手術以及宮口擴張超過3 cm后手術孕婦PCSD發生率較高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。此外根據筆者的研究，有剖宮產史及宮腔內手術史(如流產清宮術及宮腔鏡手術等)的孕婦更易發生PSCD，差異有統計學意義(P<0.05)，前次剖宮產手術距本次間隔≥5年以及前次剖宮產子宮切口愈合不良的孕婦更易發生PSCD，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3術后孕婦恢復情況比較：所有產婦均于術后7 d接受經陰道B超檢查了解子宮切口愈合情況。通過測量切口回聲長度，PCSD組產婦回聲長度超過3 cm較多，此外，PCSD組產婦后位子宮多見。見表4。

表1孕婦一般資料比較

組別PCSD組(n=59)對照組(n=1107)P值年齡(x±s，年)29 72±4 2728 89±4 640 17孕周(x±s，周)38 87±2 1739 04±1 290 24BMI(x±s，kg/m2)29 32±3 1429 85±4 170 42新生兒出生體重(x±s，g)3567 65±461 823617 47±489 780 37胎膜早破[例(%)]18(30 51)233(21 05)0 21非胎膜早破[例(%)]41(69 49)875(78 95)術中出血量(x±s，ml)231 84±89 46227 51±97 050 07術后貧血[例(%)]27(45 76)409(36 95)0 03術后無貧血[例(%)]32(54 24)698(63 05)擇期手術[例(%)]38(64 41)508(45 89)0 02急診手術[例(%)]21(35 59)599(54 11)剖宮產手術史[例(%)]22(37 29)251(22 67)0 03無剖宮產手術史[例(%)]37(62 71)856(77 33)宮腔內手術史[例(%)]33(55 93)357(32 25)0 02術后中性粒細胞比(x±s，%)81 72±4 8274 17±5 230 04術后白細胞計數(×109/L)14 01±4 1712 98±4 570 61

表2兩組孕婦術中相關情況比較[例(%)]

組別PCSD組(n=59)對照組(n=1107)χ2值P值手術時機 擇期手術38(64 41)508(45 89)5 740 02 急診手術21(35 59)599(54 11)宮口擴張<3cm10(47 62)469(78 29)7 670 01宮口擴張≥3cm11(52 38)130(21 71)

表3兩組孕婦剖宮產史情況比較[例(%)]

組別PCSD組(n=59)對照組(n=1107)χ2值P值剖宮產手術史22(37 29)251(22 67)6 340 04間隔<5年9(40 91)176(70 12)4 280 03間隔≥5年13(59 09)75(29 88)子宮切口愈合情況 愈合良好10(45 45)200(79 68)5 780 04 愈合不佳12(54 55)51(21 32)

表4術后孕婦恢復情況比較[例(%)]

組別PCSD組(n=59)對照組(n=1107)χ2值P值切口回聲 回聲<3cm35(59 32)875(79 04)9 040 01 回聲≥3cm24(40 68)232(20 96)后位子宮38(64 41)287(25 93)7 230 03非后位子宮21(35 59)820(74 07)

3 討論

自剖宮產手術發明以來，尤其是近幾年，剖宮產手分娩逐年遞增，其不良后果逐漸呈現出來。近年來疤痕處妊娠病例也因剖宮產手增多而逐年增加，伴隨著剖宮產手術的增多，PCSD病例也逐漸增多。作為子宮切口處的一種楔形凹陷，PCSD可通過放射影像學、超聲以及內窺鏡等檢查診斷[1-2]。目前對于PCSD的診斷時間仍存在爭議。事實上子宮切口一般經過6個月的術后恢復基本愈合完成，子宮分娩后6周即恢復未孕狀態，因此本研究采用產后42 d的檢查結果作為診斷依據是可行的，以往研究也證實可以采用此時間點的結作為依據[5-6]。且本研究也對術后42 d診斷為PSCD的產婦在術后3個月再次復查B超，結果與術后42 d結果相似。

研究顯示，很多因素導致PCSD的發生，如術后感染、貧血、剖宮產史等。本研究同樣證實術后貧血是PCSD的一項高危因素，推測貧血可引起子宮切口營養不良導致PCSD[7]。圍手術期中性粒細胞比例升高同樣預示著感染，也是PCSD的危險因素。本研究還證實擇期剖宮產同樣是PSCD的危險因素，筆者推測是由于擇期剖宮產手術子宮下段形成不佳引起。且宮口擴張前行剖宮產術，宮腔內積血不易及時排出，宮腔內積血產生的壓力影響子宮切口愈合。同時筆者研究還表明急診手術中宮口擴張>3 cm時PCSD的發生率升高，在以往的研究中[8]，宮口擴張情況以及胎兒先露部同樣是導致PCSD的危險因素，宮口擴張程度與憩室大小呈正相關。因在宮頸管消失過程中，宮頸變成子宮下段，亦即手術疤痕部位，筆者推測可能原因是臨產后產力導致子宮下段受損，術后不易恢復，因此與PSCD密切相關。還有研究表明宮口擴張程度與PCSD大小呈正相關[9]。然而，一般剖宮產分娩在宮口擴張超過4 cm就已施行，很少有孕婦在宮口開大道8 cm以上手術，因此這方面的佐證不是很充分，需進一步研究，這也是本研究的缺陷之一。此外，宮口近開全時手術易引起切口撕裂，上行感染等，明顯已排除在本研究外。

筆者研究還顯示，前次剖宮產子宮切口愈合不良亦增加PCSD的發生率，首先，剖宮產手術史是導致PCSD的危險因素之一，既往研究及本研究前面已論述。其次，對于前次切口愈合不良的孕婦，術中筆者發現其中部分孕婦子宮下段已無肌層，僅見羊膜囊膨出，已處于先兆子宮破裂。且前次疤痕薄，本次子宮切口縫合明顯困難。這些因素都可能引起此次切口愈合延遲甚至發生PCSD。

正如所有以往研究中表明[10]，縫合技術同樣是PCSD的危險因素。某些醫院采用單層連續縫合，可能由于醫生不同，導致因縫合引起子宮切口血供受到影響。在本院，子宮切口縫合方法相同，縫線均為醫院統一采購，因此并不影響結果。但術中針距等很難做到統一，一般情況下，通過連續縫合及間斷加固做法，針距方面應無差異，亦不影響結果。但筆者采用的縫合方法可能導致切口血供不佳，這可能是本研究中PSCD發生率比以往研究明顯增高的原因。

本研究還發現后位子宮傾向于形成PCSD，既往亦有很多研究結果類似[11]，可能原因是子宮下段在后位子宮中易發生血供不佳的情況，宮腔積血排除時間延長以及子宮收縮導致子宮后壁增厚，子宮前壁變薄，特別是宮頸口關閉后。這需進一步研究證實。

綜上所述，剖宮產術后子宮切口憩室的發生率有多方面的影響因素，包括術后貧血、中性粒細胞比例升高、剖宮產手術史及宮腔內手術史等。產科醫生可以通過控制圍手術期的高危因素來降低子宮切口憩室的發生。

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