桂枝加附子湯治肢冷汗出案

劉聿迪

浙江省義烏市廿三里街道社區衛生服務中心浙江義烏322000

桂枝加附子湯出自張仲景的《傷寒論》，其原文是“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四支微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”，為桂枝湯加附子，治療陽虛兼見營衛不和之證。筆者常在臨床對此方加減運用，茲將驗案1例報道如下。

姚某某，女，26歲。2016年8月1日初診，主訴：雙下肢畏冷2年余。患者2年前產后冬日受涼始發雙下肢畏冷，刻診：下肢畏風、冷痛，覆衣被則汗出，汗后皮膚濕冷甚，面色不華，胃納不振，時覺頭昏、乏力，月經量少，舌淡、苔薄，脈細。辨證為血痹（血虛），方以當歸四逆湯加減，服用14劑后，雖疼痛減輕，月經量增，納增，頭昏乏力等好轉，但仍有左下肢膝蓋以下畏風、發冷，近日受風后頭昏，欲覆衣被，覆則汗出，汗后冷甚。舌紅、苔薄，脈細沉。予以桂枝加附子湯加味：炒白芍、懷牛膝、川斷、雞血藤、當歸、雞內金各15g，桂枝、香附、炒白術、茯苓、威靈仙各12g，川芎9g，干姜、附子、炙甘草各6g。自加生姜2片，紅棗6枚。7劑。囑其覆衣被取汗，汗后避風。9月1日復診：服藥3天后覆衣被，得汗出，即覺雙下肢輕松感，冷痛已除。余下中藥未服。3日后前來告知下肢冷痛、畏風未發。

按：本例患者“下肢畏風、冷痛，欲覆衣被，而覆衣被則汗出，汗后皮膚濕冷甚”，可解讀為“發汗，遂漏不止”，雖未服用任何發汗藥物，但其陽虛本質不能耐受“覆被取汗”，汗后加重其陽虛，故出現“汗后冷甚”。此之汗出相類桂枝湯，但比之畏冷程度要深；相較四逆湯，但比之汗出量少。因此，筆者認為，桂枝加附子湯證是太陽病向少陰病轉化的中間過程，“畏風而欲覆衣被，覆被汗出”為桂枝加附子湯證“發汗漏不止”的臨床表現，汗出程度為“皮膚濕潤”，汗后感覺為“冷甚”。