《針灸大成》灸法臨床經驗探討

王道均陳峰周斯琪

1 浙江中醫藥大學第二臨床醫學院浙江杭州310053

2 浙江省嘉興市第一醫院浙江嘉興314000

3 安徽中醫藥大學安徽合肥230038

明代楊繼洲所著《針灸大成》十卷，包含容括了關于針灸理論操作的各個方面，內容豐富詳實，見解客觀精辟，其中很多內容依然值得當今臨床學習與借鑒。以下就《針灸大成》中關于灸法的內容作一探討。

1 灸法的選穴方法

1.1 辨證選穴，脈理為要：楊氏在《針灸大成·治癥總要》篇中有98條條文對疾病的病因病機作出分析，在治療上先辨證后列出針灸處方，如在頭痛篇中將頭痛分為“正頭大痛”“偏正頭風”“頭風目眩”“頭風項痛”“醉頭風”五種證型，根據證之不同選擇不同的主治穴位，又依據患者的兼病隨證添加治療穴位，從而做到了“法隨證立，穴隨法定，隨證變通”[1]。《針灸大成·醫案》“張靖宸公夫人”一案中，張夫人崩漏不止，其有發熱、骨痛、周身煩躁等病重癥狀，楊氏“診脈六數”做出診斷：患者本是外感，卻被誤用寒涼藥物致此。于是予患者服羌活湯，而后身熱退去，其余不適癥狀也得以緩解。由于患者元氣尚未恢復，遂加用灸法，灸膏肓、足三里，此二穴可以溫陽護胃，扶助正氣以扶正祛邪，而后痊愈。故楊氏在此案中論有“凡醫之用藥，須憑脈理”，由此可以看出楊氏在臨證治療中注重脈理，并主張通過探究脈象推斷病癥本質及其來源，為查明病因病機及決定治法治則提供較為可靠的依據。

1.2 精簡選穴，善用特定穴：《針灸大成·頭不可多灸策》有言：“不得其要，雖取穴之多，亦無以濟之，茍得其要，則雖會通之簡，亦足以成功。”楊氏認為，穴位選擇不在多，而在于針對病因病機選擇相應的穴位，少而精。故其在《針灸大成》采用針灸治療的29例醫案中，有14案僅選取了一或兩個穴位，如在《針灸大成·醫案》所載“虞氏膈氣、羸瘦”案中，楊氏僅取了氣海和膻中兩穴，氣海為奇經八脈之任脈經穴，能固精益腎，培補元氣；膻中穴為八會穴之氣會，心包募穴，可緩和疏解氣機。此二穴一補一疏，甚為精妙。楊氏在《針灸大成·穴有奇正策》中云：“圣人之定穴也，有奇有正穴者……而定穴兼夫奇正，尤智巧之所存。”其多主張使用特定穴，有針對性地治療。楊氏針灸醫案中共選用27穴，多選門、海、俞、募、原、絡、交會穴，其中五輸穴6穴(合谷、中沖、曲池、足三里、照海、列缺)，絡穴3穴(鳩尾、長強、內關)，募穴3穴(中脘、膻中、章門)，背俞穴3穴(心俞、腎俞、肺俞)，其他12穴(氣海、風市、陰市、環跳、膏肓、食倉、印堂、絕谷、手三里、巨髎、俞府、肩髃)。

1.3 循經選穴，對應病位：楊氏注解《標幽賦》中提到“速效之功，要交正而識本經”，在針灸臨床治療中，選擇正確有效的經絡是取得快速準確療效的關鍵。《針灸大成·醫案》“滕柯山母患手臂不舉”案中，楊氏辨此癥為痰阻經絡之痹癥，其脈沉滑，并伴背部惡寒而體感倦困之癥，診其病位在肺、胃、腸，故三經同治，選取肺經背俞穴理肺化痰，大腸經合穴曲池疏通大腸，調和氣血，胃經合穴足三里健脾祛濕化痰，使痰去絡通而愈。另有“戶部尚書王疏翁”一案，患者痰火熾盛，伴手臂疼痛難伸。楊氏了解疾病本質，辨證為肺絡不通，應疏通手太陰肺經，并祛除手陽明大腸經痰濕，因此選擇針刺肩髃和灸肺俞穴的療法，治愈了患者。此外，楊氏總結祛除腹部疾病，可灸足三里；治療頭部眼部疾病，則灸合谷；手臂部疾患取肩髃、曲池等，為不同病位的疾病選穴作出參考。

1.4 近部取穴與遠端取穴結合：近部選穴是在病變局部或附近選取相關穴位的方法，而遠部選穴是在病變部位所屬和相關的經絡上，距病位較遠的部位選取穴位的方法，分別體現了“腧穴所在，主治所在”和“經絡所在，主治所及”的治療規律[2]。《針灸大成·醫案》“三郎患面部疾”案中，楊氏診斷之后予針刺巨髎、合谷等穴位，而后加灸足三里，得獲痊愈。本案中，巨髎是足陽明胃經行于面部穴位，位在面部，屬局部取穴；合谷為手陽明大腸經原穴，其位于手背，為遠端取穴；足陽明胃經多氣多血，艾灸胃經合穴足三里，其位在小腿外，屬遠端取穴，此穴可生化氣血而上榮于面，故能使面疾獲效。

2 灸法操作要點

2.1 合理選擇施灸壯數：在施灸壯數的選擇上，楊氏提出應根據施灸部位和病情不同而靈活選擇。《針灸大成·頭不可多灸策》中載根據穴位所在部位肌膚的厚薄，結合病情變化，指出井穴、面部穴和督脈經穴不宜多灸，腹、背、四肢部穴則宜多灸。《穴有奇正策》指出人的肌膚有薄厚之分，有深淺之分，因此施行灸法不可一概而論。醫生應該根據不同的患者，依據病情變化而施用不同的灸法，這才是“圣人望人之心也”。此外，楊氏列舉出了需要特別注意施灸方法的穴位，肌肉單薄的穴位“手太陰少商”不適宜重灸，足厥陰肝經的章門則需要重灸；“灸不可不及”應該重灸，如果灸之不及則可能會引發氣血壅滯。多灸容易導致傷身的穴位有：承漿、脊中、少沖、涌泉；而背部的膏肓，腹部的中脘穴，足三里和曲池穴，與章門穴一樣，適合多灸。與此同時楊氏還提出應依據病情選擇施灸壯數，遇到特殊情況，應該隨機應變。如《針灸大成·醫案》中“公子箕忽患驚風”病情十分危重，楊氏灸中沖、印堂、合谷等穴位，每穴都有幾十壯之多，才使患者病情緩解。楊氏認為，當下病情如果按照古法只灸三五壯就停止，便不會有療效，故醫者應當根據病情輕重選用合適的灸量。

2.2 依穴位定體位：楊氏認為在灸法操作時，于施灸之前要明確穴位所在，依據穴位選擇適合的體位，做好準備，并提出在施灸過程中要注意保持體位固定，以防灼傷。《針灸大成·灸法》引用《千金方》的觀點：“凡灸法，坐點穴則坐灸，臥點穴則臥灸，立點穴則立灸。”認為施灸時應該按照穴位的分布選擇合適的體位。操作時身體舒展平直，不要傾側，因為不當的體位會影響穴位施灸，傷害到皮膚。

2.3 施灸有序：對于施灸順序有較多的考究，楊氏認為施灸時應該遵循相應的順序，不僅要考慮施灸部位，還要考慮刺激量的多寡等因素。《針灸大成·炷火先后》指出施灸順序：應先灸陽面后灸陰面，即從頭部左側開始向下，然后再從頭部右側向下施灸。之后又有補充：先灸上部，后灸下部，先灸施灸量少的部位，后灸施灸量多的部位，依次增加，施灸順序應審慎。

2.4 巧施灸法：《針灸大成·卷九》中提到了施灸時具體的補瀉方法，總體上以虛補實瀉為綱領，遵循中醫基礎理論原則，虛損補而氣盛瀉。行灸法補法時，不可吹滅艾火，靜待艾火自然熄滅，隨即緊按施灸穴位，無使經氣外瀉；而施瀉法時，則要鼓吹點燃的艾火，使其加速燃燒，以使邪氣外瀉。灸寒熱之法楊氏采用了《素問·骨空論》中的理論：先灸大椎，然后灸絕骨，依據年齡大小選擇施灸壯數，一歲灸一壯，每多一歲而多灸一壯。視背俞陷者灸之，臂肩上陷者灸之，兩季肋之間灸之，外踝上絕骨之端灸之，足小趾次趾間灸之，腨下陷脈灸之，外踝后灸之，掌束骨下灸之，臍下關元三寸灸之，毛際動脈灸之，膝下三寸分肉間灸之，足陽明跗上動脈灸之，巔上一穴灸之。楊氏在臨床上對于不同的病癥，采用了不同的灸治手法，從而達到補氣益血，散寒祛邪，扶正固本等功效，同時也是其精于臨床，善于辨證論治的體現。

3 灸法的適用范圍及灸后調攝

3.1 適用范圍：灸法的刺激因素、作用方式和操作方法在臨床應用上有其特點，因此灸法的臨床適用范圍也有其側重之處，擅長治療虛寒病證及預防保健之用，《針灸大成》中適用灸法治療的病癥廣泛，含括內外科雜病，同時也常作為協同治療手段應用于治療中。

3.2 灸后調攝：《針灸大成·灸后調攝法》指出“灸后不可就飲茶”，因為飲茶可能會解艾灸之火氣，灸后立刻進食則可能阻滯精氣，應該等一兩個時辰再進食；“入室靜臥，遠人事，遠色欲，平心定氣，凡百俱要寬解”，則為灸后應保持平和的心態，尤其禁忌大怒、大勞、大饑、大飽、受熱、冒寒。食品方面需要禁忌生冷的瓜果。建議食用“淡養胃之物，使氣血通流，艾火逐出病氣”，肥甘厚味不宜食用，因為“若過厚毒味，酗醉，致生痰涎，阻滯病氣矣”，新鮮的雞羊魚肉等，雖然能發火有助施救療效，但只能在灸后的頭十幾天，半個月以后就不宜食用了，等等。大體來說，施灸后忌情緒劇烈波動，忌強烈的冷熱刺激，忌過饑、過飽、飲茶、飲酒、食用辛辣油膩之物。

4 小結

《針灸大成》中指導灸法臨床應用的思想和中醫核心思想不謀而合，即辨證論治與整體觀念，楊氏在灸法治療中將人作為一個整體，以辨證論治為本，以標本緩急為用。他強調辨證選穴，謹守病機，注重施灸順序和灸量大小，根據施灸部位及患者的病情等因素決定，同時注重灸前灸后的養護調攝問題，整體與辨證的契合，充分體現了楊氏先進的臨床理念。

[1]張錦平.《針灸大成》楊氏臨證選穴規律探討[J].中國中醫藥現代遠程教育，2012，10(4)：34-35.

[2]杜元灝.針灸治療學[M].北京：人民衛生出版社，2017：23.