沈一平治療惡性淋巴瘤的臨床經驗

李冰 單靈芝 劉梅 沈一平

浙江中醫藥大學第一臨床醫學院浙江杭州310053

惡性淋巴瘤是一組原發于淋巴結或其他器官淋巴造血組織的惡性腫瘤，可發生于身體各個部位，屬于常見腫瘤之一。目前淋巴瘤的發病率逐年上升，我國也逐漸成為淋巴瘤的高發區。淋巴瘤主要臨床表現為無痛性、進行性淋巴結腫大，肝脾腫大，全身各組器官均可受累，伴發熱、盜汗、消瘦、瘙癢等全身癥狀。根據組織學特點，將淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤兩大類。西醫目前主要治療手段包括化療、放射治療、造血干細胞移植、靶向藥物治療等。淋巴瘤作為西醫病名，在歷代中醫典籍中，無確切的記載，結合患者癥狀，現大致將其歸為“痰核”“惡核”“陰疽”“失榮”“瘰疬”“積聚”等[1]。臨床研究發現，一部分中藥具有抗腫瘤的療效，通過與西醫療法的聯合使用，可以達到提高療效，減少藥物毒副作用，提高患者生存質量，延長患者生存期[2]。沈一平主任醫師從事血液病臨床工作30余年，有豐富的中西醫結合治療血液病的臨床經驗，現總結如下。

1 病因病機

沈一平主任結合患者發病經過、情緒變化以及診療過程，總結出七情內傷及外感六淫之邪均可導致五臟俱虛，使臟腑功能失調，氣血津液運行失常，從而內生邪毒。《丹溪心法》中記載：“凡人身上中下有塊者多是痰。”內毒與痰、濕、瘀互結成塊，此為固定有形之腫塊，若毒與無形之痰相合，隨氣機升降而流注于全身，郁而化熱，則可見高熱不退而不見腫塊。《黃帝內經》中記載“邪之所湊，其氣必虛”，正是對本病病因病機的概括。痰氣交阻，血脈瘀滯，故本病病機多為虛實夾雜，本虛標實之證，以臟腑虧虛為本，血瘀痰凝為標。亦可在疾病早期，以標實為主，隨著疾病進展，正氣消耗，可出現虛實夾雜或虛象為主。化療后，邪毒傷正，化療藥多為猛攻之劑，耗傷氣血津液，導致氣陰兩虛，為許多患者后期共同之證。

2 治療經驗

沈一平主任認為惡性淋巴瘤發病與本身臟腑機能密切相關，主要受累臟腑為脾腎，本病以正虛為本，邪毒侵入為因，乃本虛標實之證。故本病在治療上講究中西合璧，辨病辨證，分段診療。

2.1 辨病辨證：組織學上將非霍奇金淋巴瘤分為低度惡性、中度惡性及高度惡性三類。在臨床上，對于低度惡性淋巴瘤，未予化療治療，病情亦可長期穩定，可先予中藥口服治療；中、高度惡性患者則需要根據病情首先選取合適的化療方案，輔以中藥聯合治療。沈主任認為，中醫以“整體觀念，辨證論治”為主要核心思想，首先確定根據組織學特點，確定淋巴瘤種類，再選取最優的治療方案，此為辨病；辨病之后，根據患者癥狀、體征、舌苔、脈象確定證型，予以合適的方藥，此為辨證。

2.2 攻補兼施，重視脾腎：沈主任多采用攻補兼施，標本兼顧之法，始能逐邪而不傷正，病可痊也。對于疾病初發患者，邪毒雖盛而正氣尚存，應根據患者病情采取合適的化療方案，在化療期間，藥毒侵犯臟腑，正邪相爭，更應加大攻邪力度，《本草新編》云“若攻補兼施，損益并用，既能去邪，復能反正，雖時日少遲，而終身受惠無窮”。故沈主任在臨床上常采用蛇莓、半邊蓮、半枝蓮、蛇六谷等具有抗腫瘤作用藥物，加用鱉甲、瓦楞子以軟堅散結，配以莪術、三棱等破血消癥之藥，加強攻邪力度。還可加入清熱解毒藥，緩解邪毒熾盛之勢，常用藥物有香茶菜、黃芩、蒲公英。本病初期雖邪毒熾盛，但若一味采用峻下猛攻之藥品，則易造成正氣不足而加重病情。《黃帝內經》中特別強調“正氣存內，邪不可干”。在治療上，加以益氣扶正之品，如黃芪、黨參、山藥等補中益氣之品。沈主任注重調理先后天之本。脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃運化水谷，產生腎精，脾主運化功能正常，則腎精充足，故可守得一分陰，存得一分真。沈主任多用熟地、黃精、女貞子等藥品，滋陰生精。獨陰不成，善補陰者，陽中求陰，加入菟絲子、蓯蓉等溫補腎陽，以使陽生陰長。

2.3 分段論治：《醫宗必讀》中記載：“初者病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者病魔經久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補。”即對“積聚”一病采用分期論治原則。中醫講究辨證論治，沈主任結合本病特點，認為本病早期多以標實為主，毒邪正盛，以攻邪為主，輔以扶正的攻補兼施之法；患者于化療期間因化療藥物毒副作用，可出現惡心嘔吐，骨髓抑制，肝腎損害等不良反應，化療時脾胃受損，脾胃的受納、腐熟和升清降濁功能下降，氣機升降失調，應以健脾和胃為主，加強解毒，保證氣血生化有源，聯合化療藥物乘勝抵抗毒邪入侵，益氣健脾和胃成為首要治法；對于化療后緩解期患者，此時毒已去，但邪毒耗傷人體正氣，且化療藥物多為峻猛之藥，耗傷氣血陰津，出現氣陰兩虛之證，而改用益氣養陰方劑為主方；復發/難治性淋巴瘤患者在經過多次化療后，正氣短時難以恢復，引起機體臟腑氣血陰陽俱虛，日久而成為虛勞[3]。正如《素問·三部九候論》說“虛則補之”。治療上以補益為基本原則。

3 醫案舉隅

徐某某，男，67歲。因“腹痛1月余”于2017年3月8日擬“腹痛待查”收住入院。入院后輔檢：小腸MR平掃+增強示回腸末端局部腸壁增厚伴異常強化，病灶周圍、腸系膜根部及后腰部多發腫大融合淋巴結，考慮淋巴瘤可能，后轉入胃腸外科行腹腔鏡探查+回盲部切除術+腸黏連松解術，術后病理結果回報示回盲部非霍奇金彌漫大B細胞淋巴瘤（non-GCB型）。病理切片送復旦大學附屬腫瘤醫院會診結果返回示：（回盲部）彌漫大B細胞淋巴瘤，片中浸潤漿膜下層。B超示：雙側頸部淋巴結可及；雙側腋下淋巴結可及；右側腹股溝淋巴結可及。四診摘要：患者自訴中下腹痛，稍有低熱，納食可，夜寐欠佳，二便調。舌黯、苔黃，脈弦澀。參考張之南等《血液病診斷及療效標準》[4]淋巴瘤的診斷及分型，西醫診斷：非霍奇金淋巴瘤（彌漫性大B細胞淋巴瘤，non-GCB型，IV期）。中醫診斷：痰核，證屬氣血兩虛，治以益氣養血。擬方：黃芪30g，黨參、白花蛇舌草、夜交藤各15g，白術、熟地、半枝蓮、半邊蓮各12g，川芎10g，當歸、白芍、茯苓、蒲公英、酸棗仁各9g，炙甘草6g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。服藥后全面評估患者自身情況，排除化療禁忌，于2017年5月6日行CHOP（長春地辛3mg×d1+表柔比星90mg×d1+環磷酰胺1.0g×d1+地塞米松20mg×d1～5）方案化療。再診為化療期間，患者自訴惡心嘔吐明顯，腹脹，胃納差，伴有神疲乏力，舌淡胖、苔白膩，脈沉細。證屬脾胃不和，治以健脾養胃。擬方：白術、麥芽、神曲、莪術、半枝蓮、郁金、熟地各15g，蒲公英、補骨脂、枳殼、法半夏、雞內金各10g，黃芪、薏苡仁各20g，竹茹、豆蔻各8g。5劑。水煎服，每日1劑，分兩次溫服。化療后三診，此時患者已停用化療藥物，患者體倦乏力，氣短懶言，自汗，腹脹納呆，失眠，舌紅、少苔，脈細弱。證屬氣陰兩虛，治以益氣養陰。擬方：黃芪、太子參、熟地各20g，五味子、麥冬、茯苓、山藥、半枝蓮、黃精各12g，白術、女貞子、枸杞子、菟絲子、補骨脂各9g，白花蛇舌草15g，甘草6g。繼續服用14天，待28天化療周期結束時，行下一療程化療，隨訪。

按：對于初發非霍奇金淋巴瘤患者，若正氣尚存，應加大攻邪力度，抑制腫瘤細胞生長，殺得一分邪毒，則保留一分元氣，但考慮患者為術后氣血兩虛狀態，目前治療應以益氣養血扶正為主，故以八珍湯加減，輔以蒲公英、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮抗腫瘤藥物。再診化療時由于化療藥物毒副作用，對患者胃腸道影響較大，以枳術丸為基礎方，方中白術為君藥，重在健脾益氣，以助脾氣運化；枳殼破氣化滯，消痞除滿；半夏降逆和胃，為止吐要藥；竹茹清熱除煩止嘔；豆蔻化濕行氣止嘔；加雞內金、麥芽、神曲等健脾消食開胃之品，莪術、半枝蓮、蒲公英、郁金以清熱解毒、化痰散結、活血化瘀而抗癌，熟地益腎精，補骨脂補腎陽，脾腎兼顧以助氣血化生。三診為化療結束后，因化療藥功效峻猛，祛邪同時亦極大損傷正氣，陰津不足，導致氣陰兩虛。如果繼續再大量使用攻伐、蟲類等抗腫瘤中藥，則會進一步損傷正氣，影響病人的胃氣，反而使病人病情加重。此時方中太子參、麥冬、五味子乃生脈散，一補一潤一斂，益氣養陰，斂陰止汗，使氣復津生，氣充脈復。黃芪、山藥補氣健脾，熟地、黃精、枸杞子、女貞子填補腎精。善補陰者，必于陽中求陰，加用菟絲子、補骨脂溫補腎陽，則陰得陽升而泉源不竭。方中繼續予白花蛇舌草及半枝蓮抗腫瘤，以延長化療間期。

4 結語

采用中西醫結合方法治療惡性淋巴瘤目前取得了一定療效，沈主任在治療惡性淋巴瘤時強調中西合璧，辨病與辨證相結合，攻補兼施同時兼顧脾腎，根據疾病不同階段，調整祛邪與扶正的力度，提高療效，改善患者癥狀，提高患者生存質量。

[1]曹紅春，李娜，龔新月，等.惡性淋巴瘤中醫辨證及治療思路探討[J].亞太傳統醫藥，2016，12(2)：53-55.

[2]陸任理，郭勇.論中醫治療腫瘤的療效評價[J].浙江中西醫結合雜志，2014，24(7)：647-650.

[3]陳健一，孫雪梅.惡性淋巴瘤的中醫治療[C]//中華中醫藥學會：中華中醫藥學會第二屆岐黃論壇——血液病中醫藥防治分論壇論文集.北京：中華中醫藥學會，2014：4.

[4]張之南，沈悌.血液病診斷及療效標準[M].北京：科學出版社，2007：155-213.