從瘀血證與肝脾關系探討肝硬化食管靜脈曲張的辨證思路

覃 露，彭卓崳，李瑞勝，謝潔如

(1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530000； 2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530000)

食管靜脈曲張是肝硬化病程進展中的證候表現，西醫學認為：肝硬化門脈高壓可導致門—腔側支循環開放，而食管靜脈曲張為側支循環開放的典型表現[1]。食管靜脈曲張在中醫學歷代文獻中并沒有此稱謂，大多數文獻將其歸屬于“血癥”“徵瘕”“鼓脹”“積聚”范疇，《千金要方·蠱毒》曰：“凡人患積年，時復大便，黑如漆，或堅或薄或微赤者，是蠱也。”《醫宗金鑒·卷四十·腹脹水腫死證》中有“腹脹有熱……吐、衄、泄血”的記載，可見肝硬化門脈高壓所致的食管靜脈曲張等癥狀在歷代醫家中早有認識。筆者就瘀血證與肝脾的關系探討肝硬化食管靜脈曲張的辨證思路。

1 瘀血證的形成與肝脾的關系

張仲景在《金匱要略》第十六篇中首先提出了瘀血病名。瘀血包括體內瘀積的離經之血和血液運行不暢停滯于臟腑組織內或經脈的血液，是一種病理產物[2]。《血證論·吐血》中有“氣為血之帥，血隨之而運行；血為氣之守，氣得之而靜謐。氣結則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走”的記載，《難經·二十二難》也有“氣主煦之，血主濡之”之說，由此可見，血液的正常運行離不開氣的推動作用。脾主統血，《金匱要略編注·下血》曰：“五臟六腑之血，全賴脾氣統攝。”明代薛己曰：“心主血，肝藏血，脾能統攝于血。”《難經·四十二難》曰：“脾……主裹血，溫五臟。”由此可見，脾主統血是共識，但就脾的生理功能來看，脾的統血功能實際上是指脾氣對血液的推動與固攝作用。脾氣是否健旺關系著血液能否正常循經運行而不溢出脈外，當脾失健運，氣生化無源，脾氣虛衰而致血液運行推動無力或固攝無權時，離經之血瘀積或血液停滯于臟腑經絡而成瘀血病證。

肝藏血，主疏泄，《重廣補注黃帝內經素問》[3]云：“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝臟，肝主血海故也。”《血證論》亦云：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢，設木郁不和……吐血錯經血諸證作矣。”說明肝藏血主要是調節血量、防止出血；而肝主疏泄功能則可促進血液正常運行，使之暢達有序而無瘀滯。

肝脾均為氣機樞紐，脾可化氣，肝主疏泄，二者共同調節全身氣機運行，若二者功能失常使三焦氣運不暢，進而影響全身氣血運行，導致血瘀證的形成。故肝硬化食管靜脈曲張血瘀體征及出血傾向均是脾不統血、肝不藏血的表現[4]。

2 血瘀證導致食管靜脈曲張的機制

因肝脾功能失常，血運不暢，瘀血結于肝臟可逐漸導致肝體硬化，葉天士云：“初病氣結在經，久病血瘀入絡。”就經絡循行而言，肝氣因瘀血阻滯而氣愈郁，脾氣本虛受木郁克之而愈虛，終而致肝脾二經均循行失常，導致所經之處出現瘀血的表現。足太陰脾經“入腹，屬脾，絡胃，上膈，挾咽(食管)，連舌本，散舌下”，故可見食管經脈、舌下經脈瘀血證狀，即表現出食管、舌下靜脈曲張；足厥陰肝經“循股陰，入毛中，環陰器，抵小腹，挾胃……循咽喉之后”，故可見食管、腹壁及胃經脈瘀血證狀，即表現出食管、腹壁及胃底靜脈曲張。就三焦氣血運行而言，肝硬化瘀血痞塊阻于中焦氣機樞紐，日久可逐漸影響全身氣血運行，導致全身性的瘀血證狀，如脅肋脹痛或刺痛、納差、腹脹、面色晦暗或黧黑、口唇紫暗、蜘蛛痣、肌膚甲錯、皮膚黏膜瘀點瘀斑[5]。由于病程長或反復發作，肝脾兩傷，藏血與統血失職，導致各種出血體征，如脾虛時多表現為便血、衄血；而肝腎陰虛，虛火灼絡，則多表現為嘔血、黑便。因此，肝硬化食管靜脈曲張首先是由于肝脾功能受損導致瘀血逐漸形成并阻滯于肝臟形成痞塊，瘀血又作為病邪進一步影響肝脾、氣血功能，導致經脈、全身氣血運行不暢，出現全身性的瘀血或出血證的癥狀，而食管靜脈曲張則是肝硬化瘀血證發展中的一個癥狀表現，其為表象，該病的本質當為瘀血結聚、正氣虛衰。

3 肝硬化食管靜脈曲張的辨證治療

對于肝硬化食管靜脈曲張的治療，西醫學常見的治療方法有內鏡下食管靜脈曲張套扎術、組織膠注射術、門體靜脈斷流術等[6]，這些治療方法能在一定程度上快速緩解食管靜脈曲張的情況，特別是對于出現食管靜脈曲張破裂出血等急重癥時效果顯著；但這些治療均為緩解癥狀的姑息治療，并不治本，且反復多次內鏡下治療可能會促使其他側支循環的開放， 特別是胃底靜脈曲張的形成，導致血瘀加重和反復出血。因此，對于肝硬化食管靜脈曲張的治療臨床不僅要運用西醫學技術保障患者的生命，更要從其根本治療，從瘀血證的本質著眼進行辨證論治，降低食管靜脈曲張的復發率及并發癥。

《金匱要略·瘧病脈證并治》曰：“病瘧，以月一日發，當以十五日愈；設不差，當月盡解；如其不差，當如何?師曰：此為癥瘕，名日瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸。”[7]開啟了運用活血化瘀治療肝硬化的先河。筆者在金匱鱉甲煎丸原方的基礎上進行隨證加減治療肝硬化食管靜脈曲張取得了一定療效。方中以鱉甲軟堅散結；灶心土祛積消癥，清酒活血同時可增強前兩味藥物活血軟堅的功效，3藥合用，以增強活血軟堅、化瘀消癥之效。大黃下瘀攻積；赤硝、蜣螂、虻蟲、蜂窠、土鱉蟲破血逐瘀；牡丹皮、桃仁、紫葳活血通經；柴胡、厚樸相配以疏暢氣機；桂枝、干姜可溫中通陽以行氣；黃芩清熱疏肝，燥濕化痰；石韋、瞿麥通調水道利水；葶藶子、半夏、射干祛痰散結。縱觀本方，其重用活血化瘀、破血消癥之藥物，肝硬化食管靜脈曲張為久病慢病，因此，在活血化瘀的同時還應兼顧扶護正氣，故以阿膠、人參、白芍補氣養血作為佐藥，使全方攻邪而不傷正。制方以清酒侵灶心土，再取余酒煎煮鱉甲如膠漆，余藥共為粉末與鱉甲膠漆做丸，每丸如梧桐子大。綜觀全方，祛瘀消癥而不傷正，深得峻藥緩攻之法，用于久病之瘀血結聚，正氣虛衰的肝硬化食管靜脈曲張療效顯著。

在臨證加減上，肝硬化食管靜脈曲張多出現腹脹、納差、行經不暢、情緒低落或易惱怒等肝郁脾虛之癥，治療上可加用郁金、香附、枳殼、陳皮、川楝子等以行氣解郁；黨參、白術、黃芪、山藥、蓮子肉以益氣健脾；若伴有脾虛濕盛，肢體困重乏力，腹大如鼓者，可加橘紅、茯苓、半夏、瓜蔞、大腹皮、澤瀉等以健脾行氣利水；病變后期瘀血重而陰血虛者，可加當歸、丹參、雞血藤、熟地黃等養血柔肝；腎陽衰微，四肢水腫，腹水量多，小便短少者，可加肉桂、附子、干姜、茯苓、澤瀉等鼓舞腎陽利氣行水。

4 小 結

食管靜脈曲張是肝硬化瘀血證病情進展后期的臨床癥候表現，食管靜脈曲張的程度在一定程度上反映了機體瘀血證的輕重。該病瘀血證癥候貫穿始終，因此，中醫治療上當以活血化瘀為本，兼以扶正，使瘀去結散，氣機平和，從根本上降低食管靜脈曲張的復發率。

[1]中華醫學會肝病學分會、中華醫學會消化病學分會、中華醫學會內鏡學分會.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南(2015)[J].中華胃腸內鏡電子雜志，2015，2(11)：1-20.

[2]孫廣仁.中醫基礎理論[M].北京：中國中醫藥出版社，2010.

[3]王冰.重廣補注黃帝內經素問[M].北京：中醫古籍出版社，2015：35.

[4]崔麗安，張俊富.從慢性肝炎、肝硬化出血傾向探討中醫“肝藏血”、“脾統血”理論的意義[J].中西醫結合肝病雜志，2002，12(1)：48-49.

[5]程鐳，崔麗安.肝硬化食道靜脈曲張與中醫血瘀證的內在聯系研究[J].天津中醫，2000，17(5)：9-11.

[6]耿波.肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張的治療進展[J].現代醫藥衛生，2016，32(14)：2166-2169.

[7]閆松.金匱要略[M].北京：線裝書局，2012.