血虛發(fā)熱病機考※

● 林 杰 高嘉駿

血虛發(fā)熱作為一種臨床常見證型，其臨床表現也有一定的典型性，但對于血虛為何會出現熱象，且與其它類型的內傷發(fā)熱又有何不同之處，至今尚無定論，故理清其產生機制對指導我們臨床診斷及治療有一定的幫助。

1 證治沿革

《素問·調經論》云：“陽虛則外寒，陰虛則內熱。”從《內經》開始就有明確的記載脾為氣血生化之源，脾氣虛出現陰血不足會導致機體發(fā)熱。而血虛發(fā)熱由李東垣在其《內外傷辨惑論》中正式提出：“血虛發(fā)熱，證似白虎，惟脈不長實為辨耳，誤服白虎湯必死。此病得之饑困勞役。”自此，血虛發(fā)熱這一病機得以正式提出，但李東垣認為的血虛發(fā)熱，其為高熱，癥狀似白虎湯證，其脈洪大而虛，和我們如今認為的典型的血虛所發(fā)之熱為低熱有很大的不同。其后朱震亨對血虛發(fā)熱論治，多贊成從陰虛火旺立論，其治療時善用養(yǎng)血活血之四物湯加清相火的黃芩、黃柏之品來治本證。王倫在《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》中說：“凡婦人產后陰血虛，陽無所依，而浮散于外，故多發(fā)熱。治法用四物湯補陰血，而以炙干姜之苦溫從治，收其浮散之陽，使歸附于陰。”倡導在治療血虛發(fā)熱時要多加注意斂陽藥的應用。李用粹在《證治匯補·發(fā)熱》中談到：“血虛發(fā)熱，一切吐衄便血，產后崩漏，血虛不能配陽，陽亢發(fā)熱者，治宜養(yǎng)血；然亦有陽虛而陰走者，不可徒事滋陰。”自此正式提出血虛發(fā)熱不等同于陰虛火旺，治療時不可以一味地滋陰，應該充分結合實際來辨證用藥。《金匱翼·發(fā)熱》將發(fā)熱分為勞倦發(fā)熱、陽虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱等8種證型論述[1]，對內傷發(fā)熱的幾大證型作了一個較完善的分類。到了現代，萬友生《略論陰火與甘溫除熱》言：“血虛發(fā)熱應該從氣血關系來辨證，認為脾氣虛極必會導致血虛，進一步導致氣無所依附而浮于體表，而出現熱證，病當屬虛寒，治療上宜溫補。”[2]故其認為血虛發(fā)熱應為浮陽致熱，治療時應溫補陽氣，即“甘溫除熱”之理。

2 病機概述

新世紀第二版《中醫(yī)基礎理論》中指出血虛，是指血液不足，血液濡養(yǎng)功能減退的病理變化[3]。人體的組織器官需要血液的滋潤與濡養(yǎng)作用，才能行使正常的生理機能。所以一旦血液不充足了，人體就會產生各種病變。第八版《中醫(yī)內科學》中明確地提出了血虛發(fā)熱的證型，血虛發(fā)熱為內傷發(fā)熱的一種情況，其癥狀主要為發(fā)熱，熱勢多不高，并伴有頭暈眼花，面白少華，唇甲色淡，舌淡脈細弱等血虛癥狀[4]。在治療上以歸脾湯為主方加減治療，旨在補氣生血，輔以清熱，從而使血液充足，臟腑生理功能得以恢復正常，疾病得以痊愈。但是對于血虛發(fā)熱產生的機理并沒有一個統(tǒng)一的結論，而且對其產生機制為何，從古至今，各醫(yī)家說法不一，但臨證治療時卻各有各的優(yōu)勢。故在此對比較有影響力的幾種病機加以整理闡述。

2.1血虛發(fā)熱以內燥立論[5]李東垣重視溫補脾胃，認為“內傷脾胃，百病由生”。當脾運化失職則不能化生津液來滋養(yǎng)胃，而胃又喜潤惡燥，津液虧虛則進一步使胃燥熱，內燥的產生從而導致發(fā)熱。周學海[6]認為：“血虛則必燥，燥為次寒，亦非熱也。其熱何也？是亢極而見勝己之化也。燥為金氣，熱為火氣，寒為水氣。燥之化熱，是化其所不勝，以火克金，即經之所謂承也。”脾虛血弱則腠理肌膚不能得到正常滋潤濡養(yǎng)，而漸生燥熱，進而出現困渴引飲、目赤面紅、晝夜不息等癥狀。

2.2血虛發(fā)熱源于浮陽致熱論

“氣為血之帥，血為氣之母”。氣與血在生理上彼此聯系，病理上相互影響，氣病可影響血分，血病也可波及氣分[7]。所以當血虛時，人體內的氣肯定也有一定的虛損。而脾氣虛耗又進一步導致氣血生成不足，心血不足則更易導致陽無所制，血虛無以斂陽，陽浮于體表，而造成浮陽致熱。正如李中梓[8]談到：“血虛不能配陽，陽亢發(fā)熱。”同時根據陰陽互為消長的理論，當陰不足，陽就處于相對亢奮的狀態(tài)，陽氣不甘潛伏于體內，從而出現發(fā)熱的情況。故此觀點贊成血虛發(fā)熱應為浮陽致熱造成的，其臨床應表現為長期低熱，且多勞累加重，神疲乏力，同時伴有身倦肢冷，脈洪大但按之無力等表現。《溫病條辨·治血論》曰：“故善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣。”治療血虛發(fā)熱病癥時應注意同時治療氣虛的病癥，應做到補氣生血，甘溫除熱。李中梓《證治匯補》也談到：“所以有脫血益氣，陽生陰長之法，使無形生出有形，此千古傳心之法。”

2.3血虛易感邪發(fā)熱《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛。”人體自身血液不足，因為“血為氣之母”，血虛不能載氣，漸而導致正氣亦不足，腠理不固，外邪易乘虛侵入人體，造成人體發(fā)熱[9]。此發(fā)熱熱勢或高或低，根據感邪的輕重及自身的虛損程度而有不同。同時伴有惡寒、汗出、脈浮虛數的表現。而且本情況應該常常兼有燥熱的表現，表現出口渴欲飲、鼻唇干燥的癥狀。

2.4血虛之熱源于勞論通過查閱古籍可知歷代醫(yī)家對此頗有論述。《諸病源候論·虛勞客熱候》曰：“虛勞之人，血氣微弱，陰陽俱虛，小勞則生熱，熱因勞而生。”首先提出此觀點，給后世提供了理論依據。李東垣《蘭室秘藏·雜病門》中提到血虛發(fā)熱可“得之于饑困勞役”[10]，對勞倦過度的血虛之人出現內熱見解甚明。勞思過度，長久傷及脾腎，以致氣血陰陽虧損，臟腑機能失調而致發(fā)熱[11]。此情況下的血虛發(fā)熱常于憂思勞累后加重。

2.5血虛發(fā)熱與陰虛發(fā)熱、氣虛發(fā)熱的關系根據各家的醫(yī)案及結合自身的觀察，血虛發(fā)熱的出現應有以上幾種，故臨床上應結合病情而辨證論治。但是臨床上血虛發(fā)熱源于浮陽致熱者當屬最為常見，首先因為血虛屬于廣義的陰虛，主要為心肝脾三臟的血虛，心肝脾三臟都是主升發(fā)的，當此三臟血虛之后，其陽氣仍然正常升發(fā)，而陰氣則上升不足，導致陽氣相對亢奮，從而出現浮陽致熱。第八版《中醫(yī)內科學》給血虛發(fā)熱證治療的代表方為歸脾湯，本方重在補氣生血，從另一方面體現了氣虛為本病產生的一大重要因素。故臨床上本病的治療在補血清虛熱的同時，應重視對于補氣藥的使用，這樣才能起到事半功倍的效果。

2.5.1 與氣虛發(fā)熱之異同 氣與血關系密切，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣能生血、行血、攝血。所以一旦人體脾胃氣衰，機體則不能正常行使生血、攝血的功能，進一步將導致血虛的出現。故血虛發(fā)熱必然是在氣虛發(fā)熱的基礎下產生的，以此可知血虛發(fā)熱必兼有氣虛發(fā)熱的癥狀。同時血能養(yǎng)氣、載氣，氣在血中，血中含氣，故血虛又必會兼有氣虛的表現[12]，而且血虛又會進一步加重氣虛。臨床上兩者相互影響，故一者虛損，另一者極易受其影響。兩者在臨床上也常相兼致病，由于兩者的特殊關系，血虛發(fā)熱證常兼有氣虛的癥狀，而且氣虛發(fā)熱易進一步發(fā)展為血虛發(fā)熱，故在臨床診治時應注意加以區(qū)別。“血為陰，氣為陽”，兩者的陰陽屬性不同是其最本質的區(qū)別，故在癥狀上血虛發(fā)熱除有明顯的神疲乏力、氣少懶言的氣虛癥狀外，還應當注意有唇舌爪甲色淡無華、脈細無力等“不榮”的表現。這些癥狀的出現，說明其病機應為血虛發(fā)熱，同時還應注意氣虛發(fā)熱一般為低熱，而血虛發(fā)熱，其熱勢或高或低，甚可見李東垣所論的“癥如白虎”的高熱。而在治療上血虛發(fā)熱應以補血清熱為主，但同時應兼顧陰陽互生的作用，兼以補氣藥提高療效[13]，這正如張景岳在《新方八略引》中所說：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”

2.5.2 與陰虛發(fā)熱之異同 廣義的陰包括津液與精血，故血虛應屬于廣義陰虛的一部分。那么，血虛發(fā)熱也就同理應該屬于廣義陰虛發(fā)熱的一個范疇，但陰包括精血與津液[14]，所以在范圍上兩者是不完全等同的，陰虛發(fā)熱的范疇比血虛發(fā)熱大。因此兩者的癥狀必然也存在一定的不同之處。陰虛是指機體的精血津液的虧損，其滋養(yǎng)、抑制、寧靜等作用減退，陰無以制陽，導致體內陽相對亢盛，出現虛性亢奮的病理狀態(tài)，故陰虛易導致發(fā)熱。《素問·瘧論》說：“陰氣不足則內熱，陽氣有足則外熱。”其臨床表現以虛熱為主，臨床常見五心煩熱、骨蒸潮熱、消瘦、盜汗、舌紅少苔、脈細數等癥狀，同時因為陰虛常伴有津液不足的情況，故多出現內燥而表現出口干咽燥的癥狀；血虛主要是周身之血不足造成全身或者局部的臟腑組織器官失榮失養(yǎng)，從而出現唇舌爪甲色淡無華、舌質淡白、脈細無力等“不榮”的表現，血虛發(fā)熱其熱勢或高或低，但結合臨床所見多為低熱，且兼有氣虛、血虛的表現，而不一定兼有內燥的表現[15]。但是兩者的產生機理也有共通之處：血虛發(fā)熱的形成，必須是因為機體血虛的狀態(tài)，導致氣虛情況的產生，久而氣虛無以斂陽，從而形成浮陽致熱；陰虛發(fā)熱是由于陽氣偏亢，虛性亢奮所致。故臨床診治疾病時，既要分清內傷發(fā)熱的病機，弄清其發(fā)熱的根源是血虛還是陰虛，對于血虛的病人治本應以補血為主，而陰虛的病人則應以補陰氣為主。同時也要注意兩者相同的地方，補陰補血的同時，要注意補氣藥的使用。

3 臨床診治探討

綜上可知，血虛發(fā)熱是臨床的一種常見證型，它雖與陰虛發(fā)熱及氣虛發(fā)熱有一定的聯系，但其本質上與兩者還是有明顯區(qū)別的。陰虛發(fā)熱的產生是以機體的陰液虧損為基礎的，其熱象的出現常伴有內燥的癥狀；血虛發(fā)熱源于血虛，故其發(fā)熱前多有慢性出血史[16]；氣虛發(fā)熱源于氣虛，雖“氣血同源”與血虛發(fā)熱在癥狀上常有相似之處，但患者既往即體質較弱，癥狀上以氣虛表現比較明顯，且發(fā)熱前多不伴出血史。臨床上通過病機與癥狀不難與血虛發(fā)熱進行鑒別。在新世紀第二版《中醫(yī)內科學》內傷發(fā)熱篇中把血虛發(fā)熱單獨列為一證來論述，不僅說明了其與另兩者的病機不同，同時這也使診斷更加標準化。通過理清血虛發(fā)熱的產生機制，并進一步規(guī)范本證的病機，在臨床時將更加簡便地對疾病進行辨證論治，以明顯提高本病的治療效果。與此同時這也給雜癥的治療開辟了一條新思路，從血虛發(fā)熱立論以治療一些臨床長期低熱不愈的患者。