熱敏灸治療便秘療效的系統評價和Meta分析※

● 劉福水 廖安庭 游建宇 方 婷 陳 梅 陳 輝 李 林

便秘是指以排便次數減少、糞便量減少、糞便干結、排便費力等為主要臨床表現的常見消化系統疾病之一[1]，其人群發病率為3%～17%[2]。目前，便秘臨床上多傾向于采用保守治療，中醫治療以推拿、穴位貼敷、中藥、針灸及中醫綜合療法為主，具有療效確切、副作用小、安全性好等優勢[3]。熱敏灸療法是江西中醫藥大學陳日新教授團隊創立的一種新療法，有別于傳統艾灸，熱敏灸是采用艾條懸灸熱敏態腧穴，激發熱敏灸感[透熱、擴熱、傳熱、局部不(微)熱遠部熱、表面不(微)熱深部熱、非熱感]和經氣傳導，并施以個體化的飽和消敏灸量，從而大幅提高臨床療效的一種新療法[3-5]。近年來，采用熱敏灸治療便秘臨床報道呈現上升趨勢，且臨床療效多為滿意，但尚缺乏熱敏灸治療便秘療效的系統評價，故本研究采用循證醫學方法評價熱敏灸治療便秘的臨床療效和安全性，以期為臨床治療提供科學依據。

1 資料與方法

1.1檢索策略計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WANFANG DATA)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普數據庫(VIP)、PubMed、Cochrane library(2018年第8期)中有關熱敏灸醫治便秘臨床隨機對照試驗。中文檢索以“便秘”or“脾約”and“熱敏灸”or“腧穴熱敏化懸灸”or“熱敏腧穴灸”為篇名或全文或關鍵詞或主題詞進行文獻檢索。英文檢索以“The moxibustion of heat sensibilizing state of accupoints”or“heat-sensitive moxibustion”and“constipation”or“astriction”or“coprostasis”等為主題詞或關鍵詞進行文獻檢索，文獻檢索時間為各數據庫建庫至2018年8月10日。

1.2文獻納入標準

1.2.1 研究類型 含有熱敏灸治療便秘的臨床隨機對照試驗(Randomized controlled trials，RCTs)，文種限中、英文。

1.2.2 研究對象 有明確公認的診斷尺度(參照《中醫病證診斷療效標準》或《中藥新藥臨床研究指導原則》或《功能性便秘羅馬Ⅳ標準》或《便秘診療暫行標準》中有關便秘的診斷)和療效尺度，且均確診為便秘，患者的性別、年紀、病例來歷不限。

1.2.3 干預方法 實驗組以熱敏灸療法為主(可輔以別的治療)，對照組采取非熱敏灸療法。

1.2.4 結局指標 臨床療效(參照《中醫病證診斷療效標準》或《中藥新藥臨床研究指導原則》)、便秘癥狀評分[參考便秘癥狀嚴重度評分(SS)量表或美國胃腸學會制定的便秘評分量表(Cleveland Constipation Score，CCS)]、疼痛情況評分[參考便秘癥狀嚴重度評分(SS)量表或美國胃腸學會制定的便秘評分量表(Cleveland Constipation Score，CCS)]、排便不盡感評分[參考便秘癥狀嚴重度評分(SS)量表或美國胃腸學會制定的便秘評分量表(Cleveland Constipation Score，CCS)]、不適反應等。

1.3文獻排除標準①非隨機對照試驗；②無確切診斷尺度或療效尺度；③實驗組不以熱敏灸為主，對照組出現熱敏灸療法；④重復文獻、理論及綜述性文獻；⑤動物實驗；⑥護理類文獻。

1.4文獻納入與數據提取瀏覽文獻標題、摘要及全文，提取適合納入尺度的文獻，并開始數據提取。

1.5方法學質量評價采用Cochrane系統評價手冊5.1.0版RCT偏倚風險評估工具對納入文獻行質量評價和偏倚風險評估，內容有：①隨機方法；②分配隱藏；③盲法實施；④結局評定者施盲；⑤結果數據完整性；⑥選擇性報告結果；⑦其他偏倚。評價中若存在分歧，則咨詢第三名評價者協商處理。

1.6統計學分析采用RevMan5.3軟件進行統計分析。計數資料采用比值比(odds ratio，OR)及其95%可信區間(Confidence Interval，CI)表示，計量資料采用加權均數差(WMD)及其95%CI表示。各研究間首先進行異質性檢驗，采用I2檢驗，當P>0.1且I2<50%時采用固定效應模型，反之采用隨機效應模型，若異質性較大則采用敏感性分析以明確結果的穩定性。若異質性來源無法判斷，則行描述性分析。采用RevMan5.3統計軟件行倒漏斗圖定性分析發表偏倚。

2 結果

2.1文獻檢索結果按照上述檢索方法初得63篇文獻，將文獻導入Endnote X7并去重后，得24篇。閱讀標題摘要及全文，根據既定納入、排除標準逐步篩選符合標準的文獻，最終12篇文獻[1-12]納入，均為中文文獻。納入的文獻均采用了國內外公認的診斷標準及療效標準，均采用了信效度較高的工具評定結局指標，均描述基線具有一致性。納入文獻流程見流程圖1，納入研究文獻基本特征見表1。

圖1 文獻檢索結果流程圖

納入文獻 樣本量T/C干預措施熱敏灸組 對照組 療程(天)T/C結局指標脫落退出胡春媚2014[1]30/30熱敏灸針刺14/14臨床療效、疼痛情況評分無盛加偉2018[2]30/30熱敏灸+結腸水結腸水14/14臨床療效、疼痛情況評分、排便不盡感評分無周海平2016[3]35/35熱敏灸酚酞片5/5臨床療效、疼痛情況評分、排便不盡感評分無劉啟明2016[4]32/32熱敏灸+耳穴莫沙必利片5/5臨床療效無劉秀珍2013[5]43/43熱敏灸+常規護理常規護理5/5臨床療效無龔燕2014[6]30/30熱敏灸+針刺針刺14/14臨床療效、便秘癥狀評分無田寧2009[7]30/30熱敏灸莫沙必利片28/28臨床療效無張吉玉2018[8]40/40熱敏灸+針灸針灸28/28臨床療效、便秘癥狀評分無付桂蓮2015[9]40/40熱敏灸常規處理7/7臨床療效無方芳2014[10]30/30熱敏灸針刺 24/24臨床療效、便秘癥狀評分無潘慧人2015[11]45/45熱敏灸+溫脾湯溫脾湯21/21臨床療效、排便不盡感評分無王忠仁2018[12]55/55熱敏灸+開塞露開塞露28/28臨床療效無

注：T(test group)：熱敏灸組；C(control group)：對照組

2.2納入研究的方法學質量評價①隨機：4項試驗[6-8，12]用隨機數字表，1項試驗[2]用就診順序隨機，7項試驗[1，3-5，9-11]用隨機字樣；②分配隱藏：全部納入文獻均未說起；③盲法：全部納入文獻均未說起；④隨訪、脫落：全部納入文獻均未說起；⑤選擇性報告：全部研究均報道了預設結局指標。納入研究的方法學質量評價詳見表2、圖2。

表2 熱敏灸組與對照組治療便秘納入研究的方法學質量評價

圖2 偏倚風險總結

2.3 Meta分析

2.3.1 熱敏灸治療便秘總有效率的Meta分析 熱敏灸組與對照組總有效率比較，異質性檢驗結果為P=0.94，I2=0%，使用固定效應模型，Meta分析結果為OR=3.40，95%CI(2.37，4.90)，Z=6.60，P<0.00001，提示熱敏灸組總有效率高于對照組，見圖3。

圖3 熱敏灸組與對照組治療便秘總有效率的Meta分析

2.3.2 熱敏灸治療便秘治愈率的Meta分析 熱敏灸組與對照組治愈率比較，異質性檢驗結果為P=0.93，I2=0%，使用固定效應模型，Meta分析結果為OR=3.32，95%CI(2.06，5.36)，Z=4.92，P<0.00001，提示熱敏灸組治愈率高于對照組，見圖4。

圖4 熱敏灸組與對照組治療便秘治愈率的Meta分析

2.3.3 熱敏灸治療便秘便秘癥狀評分的Meta分析 熱敏灸組與對照組便秘癥狀評分比較，異質性檢驗結果為P=0.002，I2=84%，使用隨機效應模型，Meta分析結果為MD=-2.74，95%CI(-4.89，-0.58)，Z=2.49，P=0.01，提示熱敏灸組便秘癥狀評分優于對照組，見圖5。

圖5 熱敏灸組與對照組治療便秘便秘癥狀評分的Meta分析

2.3.4 熱敏灸治療便秘疼痛情況評分的Meta分析 熱敏灸組與對照組疼痛情況評分比較，異質性檢驗結果為P=0.05，I2=66%，使用隨機效應模型，Meta分析結果為MD=-0.74，95%CI(-1.04，-0.43)，Z=4.66，P<0.00001，提示熱敏灸組疼痛情況評分優于對照組，見圖6。

圖6 熱敏灸組與對照組治療便秘疼痛情況評分的Meta分析

2.3.5 熱敏灸治療便秘排便不盡感評分的Meta分析 熱敏灸組與對照組排便不盡感評分比較，異質性檢驗結果為P=0.17，I2=44%，使用隨機效應模型，Meta分析結果為MD=-0.38，95%CI(-0.52，-0.23)，Z=5.03，P<0.00001，提示熱敏灸組排便不盡感評分優于對照組，見圖7。

圖7 熱敏灸組與對照組治療便秘排便不盡感評分的Meta分析

2.4敏感性分析采用逐項剔除的方法對納入文獻數據進行敏感性分析，結果顯示各項Meta分析無顯著改變，表明Meta分析結果較可靠。

2.5發表偏倚基于總有效率運用RevMan5.3軟件行倒漏斗圖定性分析發表偏倚，圖形提示分布大致對稱，表明發表偏倚不明顯，見圖8。

圖8 基于總有效率發表偏倚的漏斗圖

2.6安全性評價1項研究[6]中熱敏灸組有1例患者治療時出現腹肌緊張，對照組有一例患者治療時出現暈針，后經相應處理后癥狀消失，繼續予熱敏灸治療，未見不良反應；另外一項研究[8]中熱敏灸組出現一例暈針，對照組出現兩例暈針現象，經過及時對癥處理后癥狀均緩解；其余研究中未提及不良反應發生情況。表明熱敏灸組與對照組干預措施安全性較高。

3 討論

便秘在中醫中又稱“大便難”“后不利”“不更衣”“脾約”等[13]，《諸病源候論·大便難候》說：“大便難者，由五臟不調，陰陽偏有虛實，謂三焦不和則冷熱并結故也。”中醫認為本病的發病機制是由于五臟三焦既不調和，冷熱壅澀，結在腸胃之間從而導致便秘[14]。現代醫學認為便秘的發病機制主要有：腸道形態學的改變，胃腸調節肽的改變，結直腸感覺、運動功能及內容物異常，精神心理因素影響，神經免疫反應介入[15]。無論哪種發病機制，最終都會導致大便排出困難、排便時間延長、糞便堅硬等一系列臨床癥狀。目前臨床上治療便秘的方法包括西藥、手術、中藥、針灸、推拿等，上述療法臨床療效報道均顯示良好[3，16]。熱敏灸區別于傳統艾灸，其以經絡腧穴理論為指導，通過艾條懸灸體表腧穴，激發腧穴的敏化，促使經氣傳導，達到氣至病所，從而提高臨床療效。《本草綱目》記載艾葉具有純陽之性，用艾條熏灼可以起到通調氣血，祛除寒濕的作用。實驗研究[17]表明艾灸可以顯著改善大鼠的胃動素、胃泌素和SP濃度，從而促進胃腸的蠕動，改善便秘癥狀。另有一項實驗研究[18]表明當機體處于疾病狀態或者亞健康狀態時用艾條懸灸腧穴時更容易出現敏化現象。便秘的病機特點以五臟、三焦功能失調為本，冷熱結在腸胃為標。而熱敏灸可以調節十二經脈，激發經氣在臟腑之間傳導，使五臟和三焦調和，氣血通達，結聚在腸胃之間的冷熱自然散去。因此對于便秘的治療有獨特療效，且具有療效可靠、復發率低、療程短、安全性高等優點[3，16]。

本系統評價的結果顯示，熱敏灸治療便秘的總有效率、治愈率、便秘癥狀評分、疼痛情況評分、排便不盡感評分均優于對照組(P<0.05)，提示臨床上治療便秘可優先考慮熱敏灸療法。由于本研究納入文獻量少且質量普遍不高，尚需嚴格設計的大樣本、多中心試驗進一步驗證。