柴胡加龍骨牡蠣湯治療頑固性失眠驗案舉隅*

郜妞妞，孟 毅，趙晨怡，李 茹

(1.河南中醫藥大學第二臨床醫學院，河南 鄭州 450002； 2.河南中醫藥大學第二附屬醫院腦病科，河南 鄭州 450002)

頑固性失眠是臨床常見的一種重癥睡眠障礙性疾病，也是一種常見的生理心理疾病，主要表現為睡眠時間和(或)睡眠質量嚴重不足，引起身體機能低下的一種綜合征[1]。輕者感到身體疲勞、注意力不集中、工作效率下降、易激動、焦慮及抑郁等，重者可誘發精神疾病或心理疾病，增加意外事故發生率，甚至可導致惡性事故的發生[2]。筆者基于《傷寒論》的理論條文，采用柴胡加龍骨牡蠣湯治療頑固性失眠多例，臨床療效顯著，現介紹如下。

1 柴胡加龍骨牡蠣湯方證解析

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條，曰：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”論述少陽膽火內郁、擾亂肝魂的證治[3]。傷寒誤下，正氣虧虛，致邪熱內陷。三陽病，唯有陽明里實可下，太陽少陽皆不可下，此條中太陽傷寒未有里實，誤用下法，病邪內陷。邪入少陽，樞機不利，膽熱內郁，則胸悶；膽火上炎，胃熱上蒸，心神被擾，心無所主，則煩擾不寧，驚惕不安，譫語；三焦決瀆失職，膀胱氣化不利，則小便不利；少陽郁陷不得樞轉，三焦氣機壅滯，經脈之氣不利，則一身盡重，不可轉側。本條文中“胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側”是本方證的關鍵，“胸滿煩驚”為辨證要點[4]。此證多表現為胸膈脅肋部脹滿、憋悶，嘆息，煩躁易怒，甚至狂躁不寧，容易驚悸、做惡夢等癥狀。尾臺榕堂在《類聚方廣義》中注解本方時提出：“小柴胡湯證而胸腹有動，煩躁驚狂，大便難，小便不利者。”常常表現為胸脅苦滿，臍上動悸，心悸不眠，煩悶，易驚，焦躁易怒，善太息，小便不利，大便偏干等癥狀。此方由小柴胡湯去甘草片加龍骨、牡蠣、鉛丹、大黃、桂枝、茯苓而成。方中柴胡、黃芩和里解外而除身重；桂枝溫陽化氣，通達郁陽。龍骨、牡蠣重鎮安神；鉛丹墜痰鎮驚，因鉛丹在體內易蓄積中毒，故臨床運用時改用煅青礞石墜痰下氣，平肝鎮驚；3藥合用，以治煩躁驚狂。半夏、生姜和胃降逆；茯苓安心神，利小便；大黃瀉里熱，和胃氣；人參、大棗益氣養營，扶正祛邪，大黃與人參同用，去里熱而不傷正，益正氣而不留邪。胡希恕老先生講到，因見“胸滿而煩”選用小柴胡湯，“驚”證加龍骨、牡蠣、鉛丹，“譫語”用大黃，“氣上沖”用桂枝。有小柴胡湯證、煩驚、氣上沖者可用此方[5]。由此可見，仲景之法，隨證治之，有是證即用是藥。

2 病案舉例

例1 患者，女，77歲，2018年1月24日初診。3年前，患者無明顯誘因出現入睡困難，徹夜不寐，痛苦欲絕，納可，大便干結。平素情緒急躁，曾于當地醫院就診，被診斷為失眠，予以阿普唑侖片、右佐匹克隆片等安定類藥物長期口服，效果不佳。現癥見：形體偏瘦，神志清，精神差，煩躁不安，夜間入睡困難，徹夜不寐，頭腦昏沉，雙眼干澀，痛苦欲絕，口中異味重，納可，大便干結、3～5日一行，舌質紅，苔薄白，脈弦。西醫診斷：失眠 。中醫診斷：不寐，證屬肝火擾心，心神不寧。治宜和解少陽，清肝瀉火，鎮心安神，方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減。處方：柴胡20 g，黃芩15 g，姜半夏15 g，黨參10 g，干姜10 g，大棗15 g，桂枝10 g，大黃20 g，茯苓15 g，生地黃90 g，龍骨、牡蠣各15 g，煅青礞石30 g，夜交藤30 g。10劑，水煎服，1 d 1劑。西藥給予阿普唑侖片繼續口服。二診：藥后仍入睡困難，雙眼干澀，大便通、仍偏干，納可，舌質淡紅，苔薄白，脈弦。守上方，大黃減至10 g，加梔子15 g、合歡皮30 g、香附15 g。囑患者再進15劑。西藥不變繼續服用。三診(電話就診)：藥后睡眠明顯好轉，每夜可睡6 h以上，自覺頭稍悶不適，大便偏稀，舌質、舌苔未見。守上方，大黃減至5 g，去生地黃、煅青礞石、梔子。囑患者再進10劑鞏固治療。

例2 患者，女，37歲，2017年12月28日初診。患者5年前無明顯誘因出現驚悸，害怕，胸悶，入睡難，早醒，夜間睡眠總時間2 h左右，睡眠淺，情緒焦慮，期間未行任何治療。2年前，患者上述癥狀加重，大便黏滯不爽，頭暈間斷發作，偶有暈厥癥狀，曾給予阿普唑侖片、黛力新口服藥物治療，癥狀持續存在。現癥見：神志清，精神差，夜間入睡難，早醒，睡眠淺，易驚悸，害怕，情緒緊張焦慮，嚴重時出現雙上肢顫抖，納差，大便黏滯不爽，舌淡紅，苔膩，脈沉，月經色暗。西醫診斷：失眠。中醫診斷：不寐，證屬痰熱內擾，心膽虧虛。治宜和解清熱化痰，鎮驚安神。處方：柴胡20 g，黃芩15 g，姜半夏15 g，黨參15 g，干姜15 g，大棗15 g，桂枝15 g，大黃5 g，茯苓15 g，龍骨、牡蠣各15 g，煅青礞石15 g，桃仁10 g，合歡皮20 g，牡丹皮10 g。10劑，水煎服，1 d 1劑。西藥給予阿普唑侖片、黛力新繼續口服。二診：服藥2劑后，晚上、白天均想睡，夜間入睡時間縮短(就診前入睡困難)，夜間偶有驚醒，較前減少，情緒仍有焦慮緊張，未出現雙上肢顫抖，納一般，大便仍黏滯不爽，舌淡紅，苔膩，脈沉。囑患者守上方再進7劑。西藥繼續口服。三診：藥后能很快入睡，胸悶、驚悸癥狀消失，睡眠深，情緒輕度焦慮緊張，納可，大便調，舌淡紅，苔薄白，脈沉。守上方去煅青礞石，囑患者再進10劑。服藥后未再復診，電話回訪訴睡眠基本正常，情緒有時控制不住會出現緊張，納可，大便調。

按 例1中“煩躁不安，夜間入睡困難，徹夜不寐，頭部昏沉，雙眼干澀，大便干結”為典型的煩驚、臥起不安證，例2中“胸悶，驚悸害怕，入睡難，早醒，情緒緊張焦慮，嚴重時出現雙上肢顫抖”為胸滿煩驚證。兩則醫案均是柴胡加龍骨牡蠣湯證，少陽膽火內郁，擾亂肝魂，膽火上炎，心神被擾，心無所主。方中柴胡、黃芩和解清熱；桂枝通達郁陽。龍骨、牡蠣重鎮安神；煅青礞石墜痰下氣，平肝鎮驚，3藥合用以治煩躁驚狂。半夏、生姜和胃降逆，方中性寒藥物偏多，改用干姜，防止寒涼藥物損傷脾胃；茯苓安心神，利小便；大黃瀉里熱，和胃氣；人參、大棗益氣養營，扶正祛邪。諸藥合用，共奏和解清熱、鎮驚安神之效。例1中生地黃用量90 g，一是養陰清熱，二是用其性寒通便；夜交藤養血安神，增解熱、安神之效。例2中加用合歡皮，用以增加龍骨、牡蠣安神之效，同時有疏肝解郁之效；患者月經顏色暗，加用桃仁、牡丹皮涼血活血行滯。

3 小 結

頑固性失眠是臨床常見病之一，治療難度大。筆者運用柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠時，抓辨證要點，靈活運用經方，再次證明了經方之療效。仲景之法，隨證治之，有是證即用是藥。小柴胡湯證“但見一證便是”，即可以運用此方，則柴胡加龍骨牡蠣湯亦可以“但見一證便是，不必悉具”。基于此原則，運用此方時當以證選方，正確辨證，臨床上方可取得顯著療效。