田旭東主任醫師治療便秘型腸易激綜合征經驗

王怡園，郭姍姍，王軍平

(甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730030)

田旭東主任醫師系甘肅省名中醫、碩士研究生導師，甘肅省中醫院脾胃病科、肝病科學術帶頭人，中華中醫藥學會脾胃病分會常委。腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS) 是一種反復腹痛，并伴排便異常或排便習慣改變的功能性腸病，該病缺乏可解釋癥狀的形態學改變和生化檢查異常[1]。羅馬Ⅳ將其分為4個亞型，即腹瀉型(IBS-D)、便秘型(IBS-C)、混合型(IBS-M)和不定型(IBS-U)[2]。近年來，隨著社會的發展、經濟水平的提高、生活方式的改變、飲食結構的調整、運動鍛煉的缺乏等，IBS-C的發病率呈逐年上升趨勢。多數IBS患者存在焦慮、抑郁等情緒狀態。相關研究[3]顯示：20%～30%的IBS患者常伴有較為嚴重的焦慮、抑郁癥狀。本病發病機制尚未完全闡明，西醫學認為其可能與腸道動力學、內臟高敏感、腦-腸軸互動異常、腸道感染與菌群失調、免疫功能異常、飲食、精神心理因素等相關[4]。本病病程長，病情易反復，西醫學對癥治療遠期療效欠佳，而近年來中醫藥在本病治療方面略顯優勢。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺。現將田旭東主任醫師論治便秘型腸易激綜合征經驗介紹如下。

1 病因病機認識

中醫學雖無“便秘型腸易激綜合征”的病名，但根據其臨床表現，多將其歸屬于“便秘”“腹痛”“郁病”等范疇。本病病因主要包括感受外邪、飲食不節、情志失調、先天稟賦不足等，基本病機為大腸傳導失司。辨證多從虛實而論，實者多因寒凝、氣滯、血瘀導致臟腑氣機阻滯，腑氣不通；虛者多緣肺、脾、腎虧虛，氣、血、陰液不足，腸失榮養。導師在臨床中發現大部分IBS-C患者都伴有不同程度的抑郁、焦慮或軀體化癥狀等精神心理情緒，且是本病反復發作及加重的主要誘因；同時認為本病病位雖在大腸，但與肝、脾、肺密切相關，其關鍵病機為肝失疏泄，氣機郁滯，橫逆犯脾，脾失健運，大腸傳導失司，而發便秘。

1.1 肝脾失調，大腸失司

脾胃屬土，同居中焦，脾主運化升清；胃主受納腐熟，以通為用、以降為順。二者升降相因，共為樞紐，正如葉天士的《臨證指南醫案》云：“脾宜升則健，胃宜降則和。”二者相互協調，共同完成對飲食水谷的消化、吸收和輸布。肝為剛臟，體陰而用陽，肝司疏泄，喜條達而惡抑郁，具有疏通、暢達全身氣機，調暢情志之作用。肝疏泄功能正常，則五臟之氣通而不滯、散而不郁。故而脾胃升降運化之功的正常發揮，必依賴于肝主疏泄、調暢氣機的作用。“大腸者，傳導之官，變化出焉”且“六腑以通為用，以降為順”，故腸腑通降自如、傳導正常，亦與肝主疏泄密切相關。正如唐容川《血證論》云：“木之性主疏泄，食氣入味，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”

脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃運化功能健全，精、血、津液化生充足，方能濡養肝臟，保證肝主疏泄功能的正常發揮，正如吳謙《醫宗金鑒》所云：“蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉，若中土虛則木不升而郁。”若憂思惱怒，情志不暢，長久易致肝氣郁結，失于疏泄，木郁土壅，脾胃運化失調，大腸傳導失職，糟粕內停，而致便秘、腹脹。亦如《癥因脈治·大便秘結論》云：“怒則氣上，思則氣結，憂愁思慮，諸氣怫郁，則氣壅大腸，而大便乃結。”

1.2 肺失清肅，腑氣不通

肺主宣發肅降，調節全身水液的輸布，而肺與大腸相表里，肺氣清肅下降，氣機調暢，布散津液，則能促進大腸傳導，便于糟粕排出。唐宗海《醫經精義》云：“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達故能傳導。”《黃帝內經》記載：“諸氣膹郁，皆屬于肺。”若肺失清肅，氣不下行津不下達，則致腑氣不通，腸燥便秘。正如《癥因脈治·大便秘結論》云：“氣壅大腸，大便乃結……肺氣不能下達，則大腸不得傳道之令，而大便亦結矣。”

2 治則治法概要

便秘的治療主要以恢復大腸傳導功能、保持大便通暢為原則。辨證當論虛實，對于熱結、氣滯、寒凝等實邪導致邪滯腸胃、壅塞不通的實秘，眾多醫家多予泄熱、理氣、溫散、通導之法，使邪去便通；而對于氣血陰陽虧虛，導致腸腑失養，推動無力的虛秘，眾醫家多用益氣溫陽、滋陰養血之法，正盛則便自通[5]。《景岳全書·秘結》云：“陽結者邪有余，宜攻宜瀉者也，陰結著正不足，宜補宜滋者也。”而導師認為：本病治療當同調肝、脾、肺3臟，以疏肝健脾、理氣導滯、潤腸通便為治則，切忌一味峻猛攻下，同時注重預防調攝，方取遠期療效。

2.1 健運中焦，通暢腸腑

脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾氣虧虛，運化功能減弱，無力行舟或氣血津液生化乏源，腸道干澀，失于濡養，則見便秘之癥。《靈樞·口問》云：“中氣不足，溲便為之變。”脾胃為氣機升降樞紐，脾升胃降，氣機得暢，腸腑乃和。若升降失常，清氣不升，濁氣不降，大腸傳導失司，可致腹脹、便秘。臨證中，導師常用白術、茯苓、炙甘草健脾助運，《本草求真》謂：“白術既能燥濕實脾，又能緩脾生津，且其性微溫，服之能健脾消谷，為補脾臟第一要藥。”同時伍以桔梗、枳殼一升一降，使清氣得升，濁氣得降，調理氣機，使五臟之氣暢達。

2.2 疏肝解郁，調暢氣機

肝主疏泄，調暢氣機，有助于六腑的通降。若肝疏泄失職，肝氣郁結，氣滯不行，腑氣不通而便秘。唐容川《醫經精義》云：“大腸傳導，全賴肝疏泄之力，以理論則為金木交合，以形論則為血能潤腸之故，所以肝病宜疏泄大腸，以行其郁結也。”《醫學入門》載：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸；大腸病宜平肝經為主。”故而老師在IBS-C治療過程中強調疏肝解郁，調暢氣機。擅長用柴胡、當歸、白芍養肝體、助肝用，疏肝、柔肝并重。

2.3 宣降肺氣，潤腸通便

肺主行水，通調水道，布散津液；大腸主津，為傳導之官，以降為順。肺氣宣降功能正常，人體津液布散于腸道，則大腸能夠正常發揮其傳導和主津的功能。肺津耗傷或肺氣不足，不能輸津于腸道，則大腸之津液不足，易致便秘。故老師常用杏仁、蜜枇杷葉、桔梗，意為提壺揭蓋，調理肺氣，即所謂“上道開，下竅泄，開天氣以通地道之功”。

2.4 遣藥平和，勿用峻猛

導師認為：IBS-C治療當慎用峻猛攻下之品，因患者就診前多濫用導瀉之藥，又加之病程長、易反復，長此以往，必損耗脾胃之氣，而致腸道菌群失調，腸道調節功能紊亂，久治難愈。《醫學綱目》云：“如妄以峻利藥逐之，則津液走，氣血耗，雖暫通而即秘矣，必更生他病。”故在治療上須時時顧護脾胃，培補后天，萬不可圖一時之快而一味峻下，耗氣傷正。

2.5 調暢情志，攝食有度

由于情緒不暢為本病誘發因素，再加之本病病程長，病情易反復，患者常背負沉重的心理壓力，易產生軀體化癥狀和抑郁、焦慮等負面情緒。而這些不良情緒反過來又使機體對內外環境刺激更敏感、強烈，加重患者病情，故導師在藥物治療本病的基礎上，強調多與患者溝通，囑其預防調護的重要性。治療前耐心向患者解釋病情，使其正確認識該疾病以消除緊張情緒，在生活中保持良好心態，避免情志刺激；日常飲食叮囑患者少食辛辣、油膩、寒涼等刺激性食物，增加水果、蔬菜、粗纖維的攝入；平素加強身體鍛煉，避免久坐少動；定時排便，集中注意力，必要時可采用馬桶墊腳凳，養成良好的排便習慣。

3 遣方立藥分析

田老師從“肝脾相關”理論出發，基于“木郁達之”的原則，以逍遙散為基礎方，結合多年臨床經驗，遵循組方配伍原則，自擬“疏秘湯”治療IBS-C，輒獲良效，藥物組成：柴胡、當歸、白芍、茯苓、白術、萊菔子、枳殼、桔梗、蜜枇杷葉、杏仁、干姜、炙甘草、生姜、大棗。方中以柴胡為君藥，疏肝解郁，條達肝氣，《本經》謂：“主心腹腸胃結氣，飲食積聚，寒熱泄氣，推陳致新”。當歸養血和血、潤腸通便，白芍養血斂陰、柔肝緩急，二者與柴胡共用養肝體，助肝用。肺與大腸相表里，且“諸氣膹郁，皆屬于肺”，故用蜜枇杷葉、杏仁、桔梗宣降肺氣、潤腸通便,萊菔子、枳殼理氣寬中、行滯消脹、順氣開郁，5藥共為臣藥。木郁則土衰，故以白術、茯苓、甘草健脾益氣，實土以御木乘；干姜降逆和中，辛散達郁；此4藥共為佐藥。炙甘草、生姜、大棗顧護胃氣、調和諸藥，為使藥。本方肝脾肺同調，健脾養肝并重，疏肝柔肝并用，行氣養血并行，諸藥合用，共奏疏肝健脾、理氣導滯、潤腸通便之效。對于老年人、體質虛弱的病人，可加郁李仁、火麻仁等潤腸通便；病久入絡，瘀血征明顯者，酌加桃仁活血化瘀；腹脹明顯，大便粘滯不爽，排便不暢者，加木香、檳榔。

4 病案舉例

患者，女，25歲，2017年4月17日初診。主訴：大便干結難解2年余，加重1周。刻下癥見：大便干結，4 d 1行，伴腹脹、噯氣，情緒煩躁，胸脅脹滿，納差，小便可，夜寐安，舌質紅，苔白，脈弦。患者自訴2年前，因學業負擔重，情志不舒而發便秘，大便干結，常4～5 d 1行，自服“潤腸通便藥”，可短暫緩解癥狀，但飽餐或生氣后上述癥狀易反復發作。1周前，患者生氣后再次出現大便干結難解，伴腹脹、噯氣，時有兩脅肋部脹滿疼痛，遂來本科門診就診。既往體健，否認手術史及其他特殊疾病史。輔助檢查：結腸鏡檢查、糞常規、肝腎功能、甲狀腺功能均未見明顯異常。西醫診斷：便秘型腸易激綜合征。中醫診斷：便秘，證屬肝郁氣滯證。治宜疏肝健脾、理氣導滯、潤腸通便。給予中藥湯劑口服，處方：柴胡10 g，當歸15 g，炒白芍20 g，茯苓10g，麩炒白術30 g，干姜5 g，蜜枇杷葉20 g，枳殼15 g，炒苦杏仁10 g，火麻仁10 g，炙甘草5 g，生姜10 g，大棗10 g。6劑，水煎服，1 d 1劑，分早晚溫服。同時囑咐患者保持心情舒暢，避免油膩及辛辣食物，定時如廁。2017年4月24日，二診：服藥后患者大便質稍軟，2～3 d 1行，腹脹，胸脅脹痛稍有減輕，胃口漸佳，舌紅，苔白，脈細弦。故將當歸加至20 g，柴胡改為15 g，另加炒萊菔子20 g，繼服14劑。2017年5月8日，三診：訴服藥后癥狀明顯緩解，情緒改善，舌淡紅，苔薄白，脈細，原方調理1周以鞏固療效，隨訪2個月未復發。

按 該患者初因學習壓力大，情志不暢而誘發本病，且在飽餐、生氣后癥狀反復發作，由此可知患者為情志不舒，肝郁氣滯，木失條達，疏泄無權，橫逆犯脾胃，使脾失運化，胃失和降，大腸傳導失司，通降功能失調，糟粕蓄之不去所致。方用柴胡疏肝解郁，條達肝氣；當歸養血和血、潤腸通便；白芍養血斂陰、柔肝緩急；蜜枇杷葉、杏仁宣降肺氣、潤腸通便；伍以火麻仁滑腸通便；萊菔子、枳殼理氣寬中、行滯消脹；白術、茯苓、甘草健脾益氣，實土以御木乘；干姜降逆和中，辛散達郁；炙甘草、生姜、大棗顧護胃氣。諸藥合用，共奏疏肝健脾、理氣導滯、潤腸通便之功。