柳紅芳教授論糖尿病腎病的治略思想*

胡濟源，張向偉，劉怡秀

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230038； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100850)

柳紅芳教授為北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科的首席專家，在治療糖尿病腎病領(lǐng)域有近30年的臨床經(jīng)驗，提出了以審因、辨病、辨證三位一體治療模式治療糖尿病腎病的獨特學(xué)術(shù)觀點，并驗之臨床有較好療效。糖尿病腎病即糖尿病性腎小球硬化癥，由腎臟的微血管病變引起，是糖尿病嚴(yán)重和常見的慢性并發(fā)癥，也是導(dǎo)致終末期腎病和糖尿病患者死亡的主要原因之一。文中總結(jié)了柳紅芳教授治療糖尿病腎病的審因、辨病、辨證三位一體的治療模式的學(xué)術(shù)觀點，論述了柳教授補腎精的填、固、通三法，以供同道參考。

1 審因治療

柳教授對糖尿病腎病的中醫(yī)學(xué)病因?qū)W說進一步細(xì)化，提出要審清病因、證因和癥因，以指導(dǎo)糖尿病腎病的臨床治療。

1.1 審病因

審病因即審清引起疾病的原因，即致病因素。這也是《素問·至真要大論篇》提出的“必伏其所主，而先其所因”之意。審清病因包含兩層含義：一是審清糖尿病腎病的發(fā)生原因。糖尿病腎病是糖尿病長期不愈、病久及腎的結(jié)果。因此糖尿病的病機是啟動糖尿病腎病進展的關(guān)鍵因素，構(gòu)成了糖尿病腎病不同于其他腎臟疾病的病因。糖尿病腎病的病機同單純糖尿病相比，具有連續(xù)性和特殊性，故審病因時必須重點把糖尿病高血糖導(dǎo)致的的陰虛燥熱，氣陰兩傷，久則耗傷陰精的病機作為糖尿病腎病的發(fā)生原因。二是審清糖尿病腎病的加重病因。比如中醫(yī)學(xué)常常提到的飲食、勞倦、情志、外感等因素。臨床上曾遇到糖尿病腎病引起慢性腎功能衰竭的患者，血肌酐一直非常穩(wěn)定，癥狀也無明顯的新的變化，但是在檢查時突然發(fā)現(xiàn)血肌酐升高。在審因論治的時候，就會發(fā)現(xiàn)有的是因為加服了某些營養(yǎng)素，比如全安素這樣高蛋白的營養(yǎng)品；有的是因為利尿劑使用不當(dāng)引發(fā)全身血容量不足，腎灌注量減少，從而導(dǎo)致腎損傷；有的是因為不恰當(dāng)?shù)丶佑肁CEI、ARB一類降壓藥；有的是因為感染，特別是如牙周炎等的隱性感染。對于這些因素予以控制，患者的血肌酐會很快下降。因此柳教授強調(diào)，若想嫻熟和準(zhǔn)確運用審因論治，就需要對糖尿病腎病的每一個病理環(huán)節(jié)及相應(yīng)的藥物，以及藥物之間可能產(chǎn)生的反應(yīng)做到心中有數(shù)。這些內(nèi)容無法全部從書本中學(xué)到，需要長期在實踐中思考、總結(jié)和觀察來獲得。

1.2 審證因

審證因是審當(dāng)前階段不同于其他階段的反映疾病主要矛盾的病機。這是辨證論治的關(guān)鍵。糖尿病腎病患者因為并發(fā)癥較多，主訴較多，例如乏力倦怠、畏寒怕冷、腰膝酸困、下肢水腫、尿中泡沫、夜尿頻數(shù)、大便干結(jié)等等，每個癥狀都有一個病機。乏力倦怠多為肺脾氣虛，四肢失養(yǎng)引起；畏寒怕冷多為陽虛虧虛，陰寒內(nèi)生引起；腰膝酸困可為腎臟虧虛，腰府失養(yǎng)引起；下肢水腫可為氣化失常，水濕泛溢引起；尿中泡沫可為固攝失司，精氣下陷引起；夜尿頻數(shù)可為腎失固攝，開闔失用引起。在以上同時存在的諸多癥狀中，有些癥狀是主要證候衍生的關(guān)鍵癥狀，即關(guān)鍵主癥，反映證候的病理本質(zhì)。只有抓主癥，才能達(dá)到治本的目的。這就需要審清各個癥狀所反映病機之間的聯(lián)系，找出能夠反映階段性病理本質(zhì)的共性病機。這是中醫(yī)學(xué)解決本階段主要矛盾的求本之法；否則，治療是隔靴撓癢，無礙也無效。

1.3 審癥因

通過審癥因可以做好辨證和對癥的思維過程。辨證時要審清主癥，主癥往往反映了疾病的核心病機，尤其是當(dāng)癥狀突出、病情急迫時，審癥治療往往可較快解決疾病的突出矛盾，對癥治療可以解決患者感到痛苦的癥狀。患者突出的、最痛苦的癥狀和主癥有時候重合，但大多數(shù)并不一致，因此審癥因也包括找出引起痛苦的癥狀的病機進行針對性治療，這是中醫(yī)對癥治療的關(guān)鍵，也是處方中選用佐使藥的關(guān)鍵。每個癥狀所反映的病機并非都是唯一的。比如：糖尿病腎病的乏力倦怠因氣血虧虛或濕瘀阻滯經(jīng)絡(luò)均所致四肢失于氣血充養(yǎng)，此時要辨別乏力是因氣虛所致還是濕阻氣機所致，前者以補氣為主而后者以化濕通絡(luò)為主。又如：水腫可因脾腎氣虛不能氣化津液或血脈瘀阻，血不利則化為水濕而致。治療時審清癥因，氣虛者大補元氣，血瘀者加大活血力度，如此才能迅速解決水腫問題。再如：蛋白尿可因脾腎氣虛不能固攝所致，也可因濕熱下注、沖關(guān)下泄所致，前者補腎澀精為主，后者清利濕熱為主。

2 辨病論治

目前糖尿病腎病的辨病治療學(xué)說結(jié)合了微觀辨證的方法，主要依據(jù)糖尿病腎病主要病理機制而形成。糖尿病腎病的病理機制主要有以下幾種機制[1-4]。①腎臟血流動力學(xué)改變；②糖代謝紊亂和氧化應(yīng)激；③脂代謝紊亂，導(dǎo)致過多的脂質(zhì)沉積于器官；④代謝性炎癥和細(xì)胞因子。目前形成的中醫(yī)病機學(xué)說受此影響，最常見的有毒損腎絡(luò)說、絡(luò)脈病變說、微型癥瘕學(xué)說和血瘀阻絡(luò)學(xué)說。

柳教授在辨病治療方面認(rèn)為應(yīng)該針對貫穿糖尿病腎病發(fā)生后的核心病機即腎精虛損。糖尿病腎病臨床診斷的必備條件就是人體清蛋白的漏出，形成微量蛋白尿，并逐漸發(fā)展至大量蛋白尿。尿蛋白屬于中醫(yī)學(xué)“腎精”范疇，其丟失必然會引起腎精虧損。同時糖尿病腎病由糖尿病發(fā)展而來，糖尿病因為長期的高血糖或血糖的波動，燥熱傷陰，導(dǎo)致氣陰兩虛，長期氣陰虧虛則透支人體陰精，而人體陰精又根藏于腎，故腎精虧虛較其他腎病更加明顯。腎精是腎氣、腎陰、腎陽化生的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎精虧虛則腎氣、腎陰、腎陽化生乏源，導(dǎo)致人體氣化代謝功能嚴(yán)重下降，水谷不能轉(zhuǎn)化為氣、血、津、液，反成痰、濕、濁、瘀，病邪留滯停蓄為病。在辨病治療時必須有者求之，無者求之，審機論治，加用補益腎精之藥，補益腎精應(yīng)當(dāng)貫穿糖尿病腎病治療的始終。

3 論 治

針對如何補腎精，柳教授提出填、固、通三法。

3.1 填 法

柳教授所用填法即填補腎精，就是峻補腎精，基本法則要遵守“形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味”(《素問·奇病論篇》)。她在補益腎精時使用厚味滋膩沉重之品，主張藥味宜取質(zhì)靜、填補、重沉、歸下，多用血肉有情之品，經(jīng)常使用的藥物有熟地黃、鹿角膠、龜板膠、紫河車等。這是《難經(jīng)》所說的“損其腎者，益其精”之意。

3.2 固 法

柳教授所用固法即固澀腎精。她認(rèn)為補腎精貴在積，如只補不固乃是空補，純補腎不加固澀，則精恢復(fù)不易。這也就是張景岳所說的 “精脫于下者，宜固其腎……當(dāng)固不固則滄海亦將竭”之意。她經(jīng)常使用山藥、山萸肉 金櫻子、炒芡實、桑螵蛸、覆盆子等固精澀氣之品。

3.3 通 法

柳教授所用通法即通補腎精。她認(rèn)為之所以需要通補腎精的機制在于腎精來源于父母之精和后天水谷之精。一方面五臟精滿而溢于腎，另一方面腎精充盈反過來會充養(yǎng)五臟。糖尿病腎病會導(dǎo)致人體氣化代謝功能嚴(yán)重下降，水谷不能轉(zhuǎn)化為氣、血、津、液，反成痰、濕、濁、瘀毒留滯腎絡(luò)、三焦，使得腎精填充、疏布五臟的通道受阻，竣補腎精之法難施。故在補腎填精同時必須佐以祛邪通利之品，使血脈、水道通調(diào)而氣血及陰精易充。她認(rèn)為在諸多邪氣中最重要的就是濕邪和瘀血，然化瘀利濕治療當(dāng)遵循“化不可代”的原則，厘正扶正、祛邪的關(guān)系，祛邪服從于扶正。在選用利濕化瘀藥時多選用祛邪而不傷正氣的藥物，如水蛭、三七、地龍、蠶砂、土茯苓、鹿銜草等。

4 辨證治療，以腎立極

柳教授在分析目前糖尿病腎病辨證治療方面，認(rèn)為目前常法多沿用方證模式進行辨證治療。所謂的方證模式就是通過癥狀(包括主癥、次癥)辨出證，然后給予處方治療。但是依賴于辨證的癥狀和疾病卻不是單純的對應(yīng)關(guān)系，癥狀和疾病的關(guān)系有以下4種關(guān)系：①癥去病愈。如感冒的流涕、發(fā)熱、咳嗽等癥狀消失以后病也就好了，對于單純的病來說往往是這樣一種關(guān)系。②癥去病伏。如急性腎盂腎炎用中藥或抗生素治療1周以后尿頻、尿急、發(fā)熱等臨床癥狀往往消失，但是如果此時停止治療，就會復(fù)發(fā)，因此療程至少需要14 d。③癥減病進。如胃癌引起的胃痛，經(jīng)中藥對證治療后可能緩解，胃癌卻沒有減輕甚至于繼續(xù)進展。④無癥可辨或者癥狀反饋延遲。如糖耐量減低患者往往臨床無癥狀可辨，馬兜鈴酸腎病患者在早期也無任何癥狀，患者一旦出現(xiàn)臨床癥狀后腎功能損傷已經(jīng)很嚴(yán)重了。這樣的關(guān)系使得臨床的辨證受到制約，也使臨床療效受到制約。辨證關(guān)系的不對應(yīng)性對于越復(fù)雜的疾病(如有復(fù)雜合并癥的疾病)，缺點就越明顯。如糖尿病腎病癥狀非常多，合并癥或兼夾癥狀也非常多，證的歸納非常容易出偏差，即誘導(dǎo)偏差，這種情況會導(dǎo)致辨證不全面。柳教授對于糖尿病腎病的治療，采用以腎立極的五臟陰陽辨證法來避免上述情況發(fā)生。許慎《說文解字》謂：“極，棟也。”即建房子的柱子、棟梁，極就是事物運轉(zhuǎn)的中心點。立極就是找到分析事物發(fā)展規(guī)律的立足點。以腎立極，顧名思義，就是五臟之中，以腎臟作為辨證論治的核心臟腑。具體來說包含兩層含義： 一是腎與其他臟腑功能關(guān)系密切。如肺為水之上源，為天；腎為水之上源，為水；氣水本是一家，正如《葉天士醫(yī)案》中所云：“金水同出一源”，《醫(yī)學(xué)讀書記》中也提出：“不特金能生水，水亦能生金”。水能制火，火不刑金，而后金水自生。肺腎關(guān)系還體現(xiàn)在主呼吸和納氣歸根的關(guān)系。肝腎關(guān)系更為密切，水能生木，張景岳提出“乙癸同源”“腎為肝之化源”之論，肝需要腎的滋養(yǎng)，腎中水火直接關(guān)系到肝木的體陰用陽的功能。腎與脾的關(guān)系體現(xiàn)為先天和后天相互維持、滋養(yǎng)，腎中之火生脾土，腎中之水潤脾陰，正如程杏軒《醫(yī)述》所云：“脾胃能化物與否，實由于水火二氣，非脾胃之能也”。心與腎的關(guān)系主要表現(xiàn)為心腎相交。人體陰陽平衡，必須使心腎水火相交才能完成。《馮氏錦囊秘錄》記載：“火性炎上，故宜使之下，水性就下，故宜使之上。”心火下降，腎水上升共同完成水火交濟。所以明代醫(yī)家周之千云：“欲補心者，需實其腎，使腎得升，欲補腎者，需寧心，使心得降。”二是糖尿病出現(xiàn)腎臟并發(fā)癥，尿蛋白漏出，說明腎臟已經(jīng)出現(xiàn)病變，腎病則五臟均受其影響。如常見的腎不納氣，導(dǎo)致肺氣虧虛而出現(xiàn)氣短、乏力；腎水虧虛導(dǎo)致肝木失養(yǎng)，出現(xiàn)頭暈、目澀；腎陽虧虛不能溫煦脾土而出現(xiàn)納差，畏食生冷；腎水虧虛導(dǎo)致心火上炎而出現(xiàn)失眠、心煩等。這些病變，都可以通過調(diào)理腎臟來間接調(diào)整其他臟腑的陰陽失衡。因此，糖尿病腎病以腎立極，通過以腎臟為立足點來調(diào)節(jié)其他臟腑的陰陽平衡，對于辨證治療更加精準(zhǔn)好把握。

5 小 結(jié)

總之，柳教授臨床治療糖尿病腎病是綜合使用審因、辨病、辨證、對癥這四種模式的。其學(xué)術(shù)特點在于：審因時強調(diào)必須審明病因、證因、癥因3個層次的主次關(guān)系；辨病時，強調(diào)裨益腎精；辨證時，采用以腎立極的五臟陰陽辨證。最后為臨床治法提供依據(jù)，以確定處方的君、臣、佐、使之度。