從“知肝傳脾”探討五臟傳變及其臨床運用

周亞龍，王倩倩

(河南中醫藥大學2017級碩士研究生，河南 鄭州 450046)

筆者從《金匱要略·臟腑經絡先后病》“知肝傳脾”理論中受到啟發，據此結合在跟隨導師孫玉信教授臨床學習中的所感所悟來探討五臟的傳變規律。筆者查閱古代書籍并從中國知網檢索了近十年的文獻，發現已有學者在此方面做過或多或少的論述，但是未曾系統地將五臟傳變規律總結在一起，也未明確地提出“知脾傳腎”“知腎傳心”“知心傳肺”“知肺傳肝”的概括性總結。筆者將五臟傳變從理論進行探究推導，并結合臨床實際，詳細地闡明其內涵，簡明扼要地概括出“知肝傳脾”“知腎傳心”“知心傳肺”“知肺傳肝”，以期能引起學者的注意，指導臨床。

1 “知肝傳脾”妙義深

“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的思想源于《素問·至真要大論篇》，原書曰:“風氣大來，木之勝也，土濕受邪，脾病生焉?！薄端貑枴び駲C真臟論篇》曰：“肝受氣于心，傳之于脾?！薄峨y經·七十七難》云：“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實脾氣，無令得受肝之邪?！薄督饏T要略》曰:“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！笨梢姎v代前賢對“知肝傳脾”的認識已經非常深刻。

知肝傳脾的理論基礎可歸結為以下幾點。①肝(膽)、脾(胃)二經在經絡上密切相關。足厥陰肝經與足太陰脾經同起于大趾，二經在內踝上八寸處交出；足陽明胃經與足少陽膽經同循于眥，以目貫通；此外，脾與胃、肝與膽經絡在內相互絡屬，在外相互銜接，與諸經配合，溝通機體內外，一經病變，邪氣即可循經相傳，病及他經他臟。②五行上密切相關。《素問·陰陽應象大論篇》曰:“東方生風，風生木，木生酸，酸生肝……”又曰：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉……”按五行關系，肝屬木，脾屬土，而木克土。《素問·寶命全形論篇》曰:“土得木而達?！惫识咴谖逍猩弦灿兄芮新撓?。③臟腑功能密切相關。肝主疏泄，脾主運化；肝主藏血，脾主生血統血。肝與脾的關系主要表現為疏泄與運化的互相為用、藏血與統血的相互協調關系。肝主疏泄，暢氣機，有助于脾胃升降；脾胃之氣血化生充足，亦有助于肝血(體)之濡養、肝氣(用)之沖和條達。脾氣健旺，生血有源，統血有權，使肝有所藏；肝血充足，藏瀉有度，則血量得以正常調節，氣血才能運行無阻。《血證論》言:“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免?！?/p>

筆者在跟隨河南中醫藥大學三附院孫玉信教授侍診時發現：有生氣史及有乳房脹痛、脅肋不適、口苦心煩等肝膽失調表現的患者常伴有納呆、胃痞、噯氣、惡心、便溏等脾胃功能失常癥狀。導師常采用逍遙散加減、越鞠丸加減、痛瀉要方加減、奔豚湯加減或柴胡桂枝干姜湯加減等調和肝脾之法治療此類患者，均取得良效。

2 “知脾傳腎”道亦真

醫圣張仲景在《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》中言:“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。四季脾旺不受邪，即勿補之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛；心火氣盛，則傷肺，肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛。故實脾，則肝自愈。此治肝補脾之要妙也。經曰：虛虛實實，補不足，損有余。是其義也。余臟準此?！庇纱丝梢姡簩τ诟翁摰闹委熞瞬扇　叭a”之法即補脾、補心、補肝，使這3個臟器的功能增強，從而達到治療“肝虛”的目的[1]。例如：肝虛的治法可通過補脾、心、肝，分別使脾、心、肝3個臟器功能增強；肝虛實脾，即治肝(虛)取補脾之巧，其實質為脾(+)→腎(-)→心(+)→肺(-)→肝(+)；脾虛患者可實腎，其實質為腎(+)→心(-)→肺(+)→肝(-)→土(+)。

宋代醫家嚴用和在《濟生方·五臟門·脾胃虛實論治》“補真丸”條下言：“大抵不進食，以脾胃之藥治之多不效者，亦所謂焉。人之所生，不善調養，房勞過度，真陽衰虛，坎火不溫，不能上蒸脾土，沖和失布，中州不運，是致飲食不進，胸膈痞塞，或不食而脹滿，或已食而不消，大腑溏泄，此皆真火衰虛，不能蒸蘊脾土而然。古人云：補腎不如補脾，余謂補脾不如腎，腎氣若壯，丹田火經上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治，膈能開矣?！捌鋵嵸|就是”知脾傳腎”，意在通過溫補腎陽以達到運脾陽而治療脾陽虛病證的目的。宋代醫家許叔微在《普濟本事方·卷二》“二神丸”條下曰：“有人全不進食，服補脾藥皆不驗，予授此方即服之欣然能食，此病不可全作脾虛。蓋因腎氣怯弱，真元衰劣，自是不能消化飲食，譬如鼎釜之中，置諸米谷，下無火力，雖終日米不熟，其何能化？”揭示了腎之“真火”與脾胃的密切關系，也提示臨證時應意識到“知脾傳腎”的重要性。

導師孫玉信教授認為脾病日久必或多或少波及至腎，故在臨證治療頑固性腹瀉、腸易激綜合征時，盡管有時患者并沒有腰膝酸軟等典型的腎虛癥狀，其也會在辨證論治的基礎上適量加入補骨脂、淡附片等溫補腎陽之品，且常獲佳效。或許仲景所言“理中者，理中焦，此利在下焦”(《傷寒論·辨太陽病脈證并治》)背后的真義即為知脾傳腎。

3 “知腎傳心”不能忘

根據仲景“余臟準此”之法式，可推知“知腎傳心”，即腎虛患者可實心，其實質為心(+)→肺(-)→肝(+)→脾(-)→腎(+)。心、腎同屬少陰，手少陰心主火位上焦，足少陰腎主水位下焦，心、腎借經絡之道路上下聯絡，腎水上濟于心火使心火不炎，心火下蟄于腎水使腎水不寒，水火既濟則心腎交泰，二者密切相關。

《靈樞·厥病》曰:“厥心痛, 與背相控, 善瘛, 如從后觸其心, 傴僂者, 腎心病也。”路志正[2]認為：本病的發生與心腎陰陽虛衰、精血失于資生、手足少陰經脈失調、水火不能相濟有關, 病位在心, 病本在腎。由此“知脾傳腎”可見一斑?！端貑枴ふ{經論篇》言:“寒氣積于心中而不瀉, 不瀉則溫氣去, 寒獨留則血凝泣, 凝則脈不通?！比裘T元陽虛弱, 心陽失去鼓動的原動力, 血流緩滯, 則心痛猝然發作。臨床可見很多年老腎虧的患者，常會伴有心痛或心胸部不適，有時癥狀雖不明顯, 但病情一旦發作，常危及生命；亦有一些腎虛便秘患者，剛開始心系癥狀尚不明顯，卻在便秘加重或排便突然用力時突發心臟重疾?！督饏T要略·婦人雜病》曰：“問曰：婦人病飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之?！辈捎媚I氣丸治療小便不通，心煩、發熱、不得臥也隨之消失，亦體現出心腎之密切關聯。

西醫學有“慢性腎心綜合征”之名詞。慢性腎心綜合征(心腎綜合征4型)[3]指慢性腎臟疾病導致的心臟損傷或心功能不全，表現為繼發于慢性腎臟疾病的心臟功能異常。研究顯示：慢性腎臟病與不良心血管事件密切相關，慢性腎功能衰竭時尿毒癥毒素、高同型半胱氨酸血癥、高磷血癥、水鈉潴留、電解質紊亂等因素均可導致慢性心功能不全的發生。此從側面驗證了“知腎傳心”的重要性。

中醫學在治療此類疾病方面也提出了一些法式，如“瀉南補北”“瀉心火、滋腎水”“交通心腎”等。導師孫玉信教授在臨床上常用六味地黃湯合酸棗仁湯加減、真武湯加減或黃連阿膠湯合交泰丸加減等治療失眠、水腫、胸痹等疾病，常獲良效。

4 “知心傳肺”常記心

據仲景“余臟準此”之法式，可推知“知心傳肺”，即心虛患者可實肺，其實質為肺(+)→肝(-)→脾(+)→腎(-)→心(+)。生理上，心、肺同居胸中清陽之位，部位相鄰，經絡連接。《靈樞·經脈》曰:“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系……復從心系卻上肺。”可見心、肺功能必然密切相關?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰:“心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治節出焉?！闭f明心、肺猶如國家之君主、宰相，緊密相聯。肺氣助心行血，心血布散肺氣。心主血脈,上朝于肺；肺主宗氣,貫通心脈。二者相互配合,保證氣血的正常運行,維持機體各臟腑組織的新陳代謝。心主神志與血脈，血為榮；肺主氣，氣為衛。因此，心、肺相關的實質是神與氣、氣與血、營與衛的密切聯系，在病理上必然會通過神與氣、氣與血、營與衛之間的失衡而相互影響。《素問·咳論篇》曰:“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀?！薄鹅`樞·病傳》曰:“大氣入臟……病先發于心，一日而之肺?！薄端貑枴庳收撈吩?“心移寒于肺，肺消，肺消者飲一溲二，死不治……心移熱于肺，傳為鬲消?！薄鹅`樞·五癃津液別》曰:“心悲氣并則心系急，心系急則肺舉，肺舉則液上溢。”均說明心臟疾病可波及至肺，從而出現咳嗽、肺消等肺部疾病?！端貑枴け哉撈吩?“心痹者，脈不通，煩心下鼓暴上氣而喘。”說明心痹病證可影響肺氣的宣降，出現喘息上氣的癥狀。臨床各種心臟病晚期出現心力衰竭時必然會出現咳嗽、呼吸困難等肺系癥狀，皆充分說明了“知心傳肺”的重要性。

大量流行病學研究[4]顯示：心肺疾病往往互相影響。如：慢性阻塞性肺病(COPD) 后期常出現肺心病心力衰竭或合并冠心病，而冠心病亦往往影響肺的通氣功能，這一現象被稱為“心肺相關”。

臨床上，心火偏盛上炎，消爍肺金氣陰，先見心煩失眠、口舌生瘡，后見咳嗽、痰黏稠、咽喉不利、胸痛等癥狀[5]，此類為火旺克金，對此秦伯未采用黃芩知母湯清心火、養肺陰；若火不克金[6]，每多心陽不能溫肺，移寒于肺，出現吐涎沫、不咳、不渴、遺尿，采用溫肺湯加減治療。

5 “知肺傳肝”法可遵

據仲景“余臟準此”之理，可推知“知肺傳肝”，即肺虛患者可實肝，其實質為肝(+)→脾(-)→腎(+)→心(-)→肺(+)。肝主升發，肺主肅降?！案紊谧?肺藏于右”，肝從左路而升，肺從右路而降，“左右者，陰陽之道路也”。肝從左升為陽道,肺從右降為陰道,肝升才能肺降,肺降才能肝升，升降得宜，才能維持機體氣機的正常升降運動。肝肺的氣機升降實際上也是氣血的升降。肝藏血,調節全身之血；肺主氣,調節一身之氣。肺調節全身之氣的功能需要得到血的濡養, 肝向周身各處輸送血液必須依賴于氣的推動。 總之, 全身氣血的運行雖賴心所主, 但又需肺主治節及肝主疏泄和藏血作用的制約, 故二臟對氣血的運行也有一定的調節作用。

臨床上很多肺系疾病與肝的功能有很大關系。以哮喘[7]為例，與哮喘發生的病機關系最為密切的當為肺、肝二臟。哮喘以風、氣郁、痰、瘀、虛為主要病理因素，這些病理因素的產生又與肝、肺之功能緊密相關，外風主襲于肺，內風始生于肝，氣郁、氣逆主由肝、肺所致，伏痰主宿于肺，瘀血主生于肝。若肝、肺生理功能失常，就會引起風、氣、痰、瘀、虛等病理因素的產生，繼而引起哮喘發作。因此，肝、肺生理功能失常是引發哮喘的關鍵病機。哮證多在夜半以后發作，具有突發性、陣發性和反復性的特點。按地支十二經流注理論，夜半以后屬于丑時，為足厥陰肝經行令之時。肝旺反侮肺，故哮證發作。同時，肝主風，突發性、陣發性、反復性均符合風邪善行數變的致病特點，故哮證發作與肝密切相關。臨床也多見不良情緒常能誘發哮喘。由此可知，“知肝傳肺”對于指導臨床有著重要意義。

6 小 結

“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”為臨床醫家所熟知和常用，但“知脾傳腎”“知腎傳心”“知心傳肺”“知肺傳肝”卻往往被忽略。深刻認識仲景所言“余臟準此”，明白“知肝傳脾”只是仲景思想的1個例子，進而認識到“知脾傳腎”“知腎傳心”“知心傳肺”“知肺傳肝”的重要性，對于指導臨床、提高療效有著非常重要的意義。