張琳琪教授從肝、脾、腎3臟論治特發性水腫經驗

董　風

(河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046)

張琳琪教授是河南省知名腎病專家，河南中醫藥大學博士研究生導師，從事腎臟病醫教研工作30余年，學驗俱豐。張教授臨證倡導辨證辨病論治，并獲得顯著療效。特發性水腫是指非已知原因引起的液體潴留，主要表現為眼瞼、雙下肢水腫及體質量增加，排除導致液體潴留的器質性病變的一組臨床綜合征[1]，病機較為復雜。西醫學認為該病與內分泌紊亂、毛細血管通透性增加及對體位變化的異常反應等密切相關，多采用對癥治療，給予利尿劑及改善毛細血管通透性、改善植物神經功能紊亂的藥物，但療效不甚滿意[2]。張教授臨床診治特發性水腫多從肝、脾、腎3臟論治，療效較佳。現將張琳琪教授從肝、脾、腎3臟論治特發性水腫經驗介紹如下。

1　肝郁氣滯、脾腎虧虛、血瘀水停為其病機特點

特發性水腫屬中醫學“水腫病”“水氣病”范疇。《素問·水熱穴論篇》曰：“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為跗腫。”認為該病病機多為飲食勞倦，復感風邪，使津液輸布失常，導致水腫，可伴見心悸氣短、心慌納呆、乏力困倦、平素易感冒等癥。《仁齋直指方·脹證》曰：“七情郁結，氣道壅塞，上不得降，下不得升，身體腫大，四肢消瘦，是為氣脹。”認為情志不暢，肝氣郁結，阻滯氣機，發為氣脹。《素問·至真要大論篇》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”認為脾失健運，水濕不行，泛于肌膚，發為水腫。《素問·陰陽別論篇》曰：“三陰結謂之水。”指出肺、脾、腎3臟功能失調，氣化無權，導致氣滯、血瘀、水停，諸多因素結合，終成水腫[3]。此外，女子生產過多、反復流產等，亦可導致沖任虛損，腎虛不固，開合失司，泛于肌膚發為腫[4]。

張教授認為：情志不暢、先天稟賦不足、飲食勞倦、復感風邪或月經不調，均可導致肝郁氣滯、脾腎虧虛、血瘀水停，發為水腫。肝氣郁結，則氣機逆亂，三焦水道不利，津液輸布失常，泛于肌膚而成水腫；脾虛失運，運化水谷失司，不能升清降濁，水濕停留，溢于肌膚而為腫；腎氣虧虛，腎臟氣化作用失司，導致氣不化水而為腫；如此遷延反復，瘀水阻滯，則成瘀脹。張教授從肝、脾、腎3臟論治，認為該病尤以肝郁氣滯型多見。《靈樞·百病始生》曰：“若內傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊裹而不散，津液澀滯著而不去。”肝郁氣結，氣機阻滯，病初在氣分，久延及血，血凝成瘀，導致津液凝滯，發為水腫，臨床多表現為顏面及雙下肢水腫，晨起顏面甚，午后雙下肢水腫較甚，行經前后及心情煩躁時水腫加重，胸脅脹痛，急躁易怒，面烘熱，兼見心悸怔忡、倦怠汗出、頭暈頭脹、目眩，或行經腹痛兼經下瘀血等，舌質多暗、有瘀象或紅，苔薄白或微黃或膩，脈弦細、弦滑或細澀[5]。脾虛，則氣血生化乏源，無力運化水谷精微，發為水腫，臨床多伴見心悸氣短、神疲健忘、乏力納差等，舌質多淡胖、邊有齒痕，苔薄白，脈濡或弱。腎陽不足，沖任虛損，陽不化氣，氣不化水，發為水腫，臨床兼見腰膝酸軟、頭暈耳鳴、五心煩熱等癥狀，脈多沉細無力或弱。

張教授認為：特發性水腫的發生多與氣郁、氣虛、水濕、血瘀有關。氣郁不能行水，水濕停留，日久成瘀；氣為血之帥，氣郁則血行不暢，瘀血停于體內，阻滯氣機，影響新血形成，如此反復導致瘀水阻絡，反傷氣耗氣。氣虛則推動乏力，血行澀滯，形成瘀血；氣虛不能運化津液，水濕停聚體內，泛溢肌膚而成水腫。《血證論》曰：“瘀血化水,亦發水腫，是血瘀而兼水也。”指出血瘀可致水腫。此與西醫學“靜脈回流受阻，毛細血管通透性增強而致水腫”的理論較為相似[6]。

2　疏肝解郁、健脾益腎、活血利水為其治療大法

張教授臨證主張從疏肝解郁、健脾益腎、活血利水立法，辨證得當，每每收效卓著。丁甘仁言：“治腫之法，勿忘調肝。”張教授臨證治療以疏肝為先，對于肝郁氣滯、心情煩悶、胸脅脹痛、急躁易怒者，藥用柴胡、黃芩配伍，升清降濁，調和表里，既調肝膽之氣機，又泄內蘊之濕熱；輔以郁金行氣解郁，活血破瘀；炒麥芽行氣健脾；合郁金疏肝解郁。心悸氣短、乏力困倦者，加黨參、黃芪益氣養陰、溫補脾腎；行經前后腹痛、經下瘀血者，加紅花、莪術、當歸、益母草、澤蘭活血調經、祛瘀止痛；脾虛泄瀉、水腫尿少者，輔以薏苡仁、炒山藥、炒白術、茯苓健脾燥濕利水；陰虛火旺者，配伍枸杞子、女貞子滋陰降火；納差食積者，加生麥芽消食化積；腰膝酸軟、乏力者，加牛膝、杜仲、續斷補益肝腎，茯苓皮、澤瀉、冬瓜皮、玉米須、大腹皮利水消腫。全方少佐肉蓯蓉、酒萸肉、淫羊藿、巴戟天，補命門之火，壯元陽，以溫煦臟腑。

3　病案舉例

患者，女，42歲，2016年9月26日初診。主訴：全身水腫1年余，加重3個月。患者1年前無誘因出現全身水腫，于當地某醫院行血常規、尿常規、肝功能、腎功能、甲狀腺功能五項、性激素、心臟彩超、肝膽脾胰彩超、泌尿系彩超及心電圖等檢查，均未見明顯異常，給予中藥湯劑(具體不詳)口服，療效欠佳；3個月前自覺癥狀加重，先后服用利尿劑、小金丸、百令膠囊及中藥湯劑(具體不詳)等，癥狀均未明顯改善。現癥：全身水腫，近2周體質量增加7.5 kg，晨起顏面及雙手腫脹，平素性情急躁易怒，月經正常，經期水腫甚，納差，眠尚可，小便量少，大便質稍干、1次/d，舌質紅，苔黃膩，脈沉細。患者無特殊既往史。西醫診斷：特發性水腫。中醫診斷：瘀脹病，辨證為肝郁氣滯、瘀水阻絡。治宜疏肝解郁，化瘀利水。給予自擬中藥方，處方：柴胡10 g，黃芩12 g，石韋30 g，萆薢20 g，澤瀉15 g，冬瓜皮30 g，玉米須30 g，大腹皮20 g，燈心草6 g，炒麥芽30 g，莪術15 g，當歸20 g，巴戟天12 g，女貞子12 g，肉蓯蓉10 g。3劑。每日1劑，水煎，早、晚分服。同時囑患者調暢情志。二診：全身水腫較前減輕，大便正常，舌淡紅，苔薄黃，脈沉細。上方去萆薢，肉蓯蓉增至12 g，再服6劑。三診：經至，水腫較前稍增加，饑餓感明顯，大便正常、1～2次/d，舌淡紅，苔薄黃，脈沉細。初診方去玉米須、當歸，加香附15 g、厚樸15 g，繼服6劑。此后守方加減，繼服3個月，全身水腫盡消。

按特發性水腫多與內分泌、神經、血管等多系統功能失調相關，是一種水鹽代謝紊亂綜合征，多為功能性疾病[7]。本例患者各項理化檢查未見異常，以水腫為主要癥狀，兼有肝郁氣滯等表現，結合舌、脈，辨證其屬肝郁氣滯、瘀水阻絡證。肝主疏瀉，氣機阻滯則氣血津液代謝失常；腎主開闔，調節水液代謝失衡；脾主運化，坐守中州而升降運化水液。由此可見，肝的疏瀉不及可關聯脾、腎2臟。因此，治宜疏肝解郁，化瘀利水。張教授擬方以柴胡、黃芩配伍，疏肝解郁，升清降濁，浚瀉三焦之水道；當歸、莪術活血化瘀，輔助消腫；燈心草清濕熱，清心火；女貞子重用，滋補肝腎之陰；炒麥芽行氣健脾；石韋、萆薢清利濕熱；澤瀉、冬瓜皮、玉米須、大腹皮利水滲濕；為防止滲利攻伐太過，損及機體正氣，輔以巴戟天、肉蓯蓉補命門之火，壯元陽，溫煦五臟。諸藥合用，共奏疏肝清氣、祛濕熱、利水消腫之效。全方切中病機，故療效滿意。

4　討　論

特發性水腫多見于已婚女性。該病多因承受社會、工作、家庭等諸多壓力，導致情志不暢，或因勞累、飲食失調、月經不調等累及肝、脾、腎3臟，其基本病機為肝郁氣滯、脾腎虧虛、血瘀水停。肝為將軍之官，主疏泄及藏血，主一身氣之流行。肝氣疏泄得當，則氣機調暢，水液隨之升降。張教授臨證尤重疏解肝氣。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》曰：“血不利則為水。”近來研究[8]證實：活血化瘀藥可明顯改善血流動力學、微循環障礙等，佐以活血化瘀藥往往能提高臨床療效。脾屬土，喜燥惡濕，主運化水濕。脾健運功能正常，則水濕下行。腎主水，腎之氣化功能正常，則水液代謝得當。張教授指出：臨證治療特發性水腫時應以疏肝解郁、健脾益腎、活血利水為法則，需仔細辨證病變臟腑，審查病性虛實，隨癥選擇方藥；由于該病病情易反復發作、遷延難愈、病程長，需堅持治療；同時囑患者注意調暢情志，調攝生活，清淡飲食，忌肥甘厚膩，勿過度勞累。

[1]趙靜.特發性水腫的臨證辨治[J].江西中醫藥，2014，374(2):20-21.

[2]李偉，姚燕，李嬌艷，等.特發性水腫的中西醫治療現狀及中醫優勢分析[J].中成藥，2014，36(9):2010-2012.

[3]傅曉駿，俞樹瀚.傅曉駿教授從“三陰結，謂之水”論治水腫[J].現代中醫藥，2017，37(2):10-11.

[4]李瑞娟，呂昆.呂宏生教授治療特發性水腫經驗[J].中醫研究,2013,26(12):46-48.

[5]張琳琪.應用呂承全經驗方辨治瘀脹病體會[J].中國醫藥學報,2003,18(5):297-298.

[6]程海波，尚文斌.特發性水腫從肝郁、血瘀論治初探[J].河北中醫，2001，23(3):189-190.

[7]陳泉峰，楊茜.辨證治療女性特發性水腫探析[J].中醫臨床研究，2015，7(4):80-81.

[8]高沖，劉璐，胡愛菊，等.活血化瘀中藥的藥理作用研究進展[J].藥物評價研究，2013，36(1):64-68.