散法治療郁證探討*

余敏敏，段玉香，席 斌

(1.河南中醫藥大學第二臨床醫學院，河南 鄭州 450002; 2.河南中醫藥大學人文學院，河南 鄭州 450046)

郁證其主要是由于情志不舒，氣機郁滯，臟腑功能失調所致，臨床以心情抑郁、情緒不寧、胸脅脹痛，或易怒善哭、咽中如物梗塞、失眠等表現為特征的一類疾病。郁證屬西醫學神經性焦慮癥、神經性抑郁癥、抑郁癥、神經衰弱、更年期綜合征、癔癥[1]等病范疇。情志不舒所致之郁證在內科疾病中所占比例越來越大。據統計，約占綜合性醫院內科門診人數的10%左右[2]。郁證常始肝失條達，疏泄失常，以氣機不暢為先，氣郁則濕不化，濕郁則生痰；氣郁日久，由氣及血而致血郁；又可進而化火而成火郁，因此，郁證的病理表現多以氣火痰瘀為主。“散法”屬于《景岳全書》中八法“補、和、攻、散、寒、熱、固、因”其中一種，張景岳指出：“散者，散表也。”然散法不只適用于表證，也可以治療其他病證[3]。就郁證而言，可通過散氣機、散火郁、散痰結，散瘀滯的方式達到治療的目的。

1 郁證的病因病機

《素問·本病論篇》曰：“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也。”又曰：“憂愁思慮即傷心。”《黃帝內經》曰：“怒傷肝……思傷脾。”《景岳全書·郁證》將情志之郁稱為因郁而病，著重論述了怒郁、思郁、憂郁3種郁證。由此可見，情志所傷是郁證的主要致病原因。郁證發病與肝的關系最為密切，涉及心、脾二臟。肝有兩大生理功能：①主疏泄，可調節氣機，使臟腑氣機通暢。②主藏血，能調節血量，調節全身的血液運行。肝喜條達而惡抑郁，長期肝郁不解，氣機郁滯，氣血失和，痰瘀互結；肝氣郁結，橫逆脾土，導致脾失健運，水液運化失常，痰濕內生；《丹溪心法》曰：“氣有余便是火。”氣郁化火，火邪煉液為痰，痰氣或痰火互結；更有甚者，肝郁化火，火郁傷陰，陰血虧虛，心陰受損，心火亢盛。心藏神，統領和主宰精神、情志活動。心主血脈，憂愁傷心，導致血液運行不暢，血瘀形成。思慮傷脾，思則氣結，氣結痰聚，痰聚致瘀。總之，郁證在病變過程中與氣火痰瘀密不可分。

2 “散法”治療郁證的理論依據

《臨證指南醫案》曰：“邪不解散即謂之郁。”虞摶在《醫學入門》曰：“郁者，病結不散也。”可通過運用散法達到治療郁證的目的。《景岳全書·郁證》曰：“初病而氣結氣滯者，宜順宜開。”《素問·六元正紀大論篇》 指出：“木郁達之，火郁發之。”木應肝膽，木郁風之屬。達，通暢之義。若肝氣郁結，可用疏散之藥。張景岳解釋說：“發，發越也。故當因勢而解之，散之，升之，揚之，如開其窗、揭其被，皆謂之發，非獨止于汗也。”對于火熱上炎之郁證，可用升散之藥。朱丹溪指出：“痰郁可隨氣升降，可生百病，證候復雜。”治療時，其以順氣為先，主張及時祛痰散結。

3 散法的主要方式

3.1 散氣機

《黃帝內經》言：“百病皆生于氣。”《證治匯補》提出：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先。”肝氣郁結是郁病的主要根源，情志抑郁，氣機不暢，肝失條達，疏泄不及而致肝郁。癥見精神抑郁，情緒不寧，胸悶，胸脅或少腹脹痛，婦女經前乳房脹痛，痛經，月經不調等，在治療方面以疏散氣機為主，從肝論治，方用四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散之類加減治療。肝氣犯胃，胃失合降，見脘腹痛悶，噯氣呃逆，吞酸嘈雜，方用加味左金丸治療；肝郁乘脾，導致腹痛、腹瀉，合用痛瀉藥方治療；兼血瘀而胸脅刺痛，加旋覆花湯；兼失眠者，加合歡皮、夜交藤解郁安神。

3.2 散火郁

“火郁”泛指各種因素導致的邪氣阻遏于機體內，氣機不得宣泄，郁久化為火熱，從而引發一系列不同病癥[4]。火郁證可因情志抑郁、肝氣郁結化火而成，選方用藥不能專于清降，還要根據火性升散的特點，酌情配伍輕靈之品，于清降中復以宣泄透越之力，使郁結易開、火郁得散[5]。錢乙的瀉青丸辛溫入肝脾，清瀉肝火。《本草備要》稱其“瀉肝氣、搜肝風”，與龍膽草、梔子、大黃、竹葉等配伍，以清疏肝經郁火。臨床上常用柴胡、薄荷以疏解之，因既可疏理肝氣，又能解散郁火。丹梔逍遙散即為治療肝郁化火之有效方劑。舌偏紅，夢多，寐差，合用酸棗仁湯；肝火犯胃導致肝胃郁熱，兼口苦、噯氣吞酸，改用化肝煎；肝火引發脾經熱郁，出現口舌生瘡，合瀉黃散；肝火導致心火亢盛，面部痤瘡，合升降散；肝火郁久傷陰，癥見舌偏瘦發紅、苔薄少，配伍一貫煎。火郁也指心火郁結證，正如《雜病源流犀燭》曰：“火郁之病，為陽為熱，臟應心，腑應小腸、三焦，主在脈絡，傷在陰分。”此類火郁多為陽熱之證，表現為心胸煩躁，不寐難眠，口中灼熱，口舌生瘡，舌尖紅，苔黃，脈數。治宜發散心火，方選梔子豉湯合導赤散。

3.3 散痰結

隋代的“百病皆由痰作祟”學說、丹溪翁的“百病兼痰”學說，痰即是郁證的病理產物，也是致病因素。在治療郁證上，應當及時消散痰結。痰的形成主要與肝失疏泄，脾失健運有關。肝失疏泄，氣滯則痰聚；脾運失常，水濕津液停積，故言“脾為生痰之源”。在治痰時要重視調理肝脾。痰氣郁結常表現為精神抑郁，胸脅脹痛，咽中如有物梗塞感，苔白膩，脈弦滑，方選半夏厚樸湯加減。痰郁化熱，癥見煩躁、失眠，加黃連、遠志、石菖蒲、膽南星；痰結日久，有瘀血者，加丹參、三七、降香。脾虛痰盛者多以二陳湯為基礎方，方中常重用半夏、茯苓健脾理氣，消痰散結。

3.4 散瘀滯

古人有“怪病屬瘀”認識。張仲景在《傷寒論》中認識到：“其人善忘者，必有蓄血。”郁證也與血行瘀滯密切相關，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣順則津布，氣滯則痰聚，痰聚而致瘀[6]。常表現為精神抑郁，頭痛，失眠，健忘，或胸脅疼痛，舌質紫暗或有瘀斑，苔白膩，脈弦滑或澀，方用血府逐瘀湯。脅肋疼痛嚴重，加延胡索、香附理氣止痛；兼身痛者，加秦艽、姜黃通絡止痛；兼少腹積塊，加三棱、莪術逐瘀散積；瘀痰互結者，加二陳湯。

4 小 結

郁證由情志因素所引起，隨著人們生活節奏的加快，工作壓力的加大，情緒作為致病因素越來越普遍，郁證的發病率也逐漸升高，已成為醫療工作者不可忽視的問題[7]。筆者以為：郁證雖以肝氣郁結為主因，以氣機郁滯為先，但不可忽略火郁、痰結、瘀滯的病變特點，根據臨床實踐觀察，從這些方面運用散法治療郁病，效果良好。然而郁證病變復雜，變化多端，也不應拘于此法，應當謹守病機，辨證論治。對郁證患者來說，保持心情舒暢，使氣血津液運行通暢，五臟安定，從而達到預防郁證發生的目的。

5 參考文獻

[1]沈漁螂.精神病學[M]. 北京：人民衛生出版社，1998：413，431.

[2]周仲瑛.中醫內科學[M].2版.北京：中國中醫藥出版社，2007：370.

[3]于磊，張國駿，蕭芳扥.張景岳散法初探[J].湖北中醫雜志，2010，32(5)：62.

[4]崔海燕，梁文郁，王文利，等.“火郁發之”的臨床應用[J].現代中醫臨床，2014，21(6)：58.

[5]王忠林.淺談治療火郁證中祛風藥的配伍[J].中醫函授通訊，1993，10(3)：26.

[6]孫海燕，劉楊．痰與瘀的關系[J].山東中醫雜志，2014，33(8)：685．

[7]杜元灝，李桂平，顏紅，等.針刺治療郁證的臨床和基礎研究[J].天津中醫藥，2004，21(2)：171.