中醫治療難治性惡性腫瘤周邊腦水腫的經驗總結

李曉東 張曉勇

1.南京明基醫院中西醫結合科 南京醫科大學附屬明基醫院，江蘇南京 210019；2.南京明基醫院中醫科 南京醫科大學附屬明基醫院，江蘇南京 210019

惡性腫瘤周圍腦水腫，簡稱瘤周水腫（peritumoral brain edema PTBE），指的是在顱內各種惡性腫瘤周邊的腦實質包括細胞內外的含水量增加[1]。臨床癥狀主要有顱內壓升高和局部神經功能缺失，前者癥狀包括頭痛頭暈、嘔吐、視物模糊、血壓升高等，后者癥狀有精神狀態異常、認知功能減退、肢體運動或感覺障礙，失語，癲癇等顱內各功能區受損癥狀。

瘤周水腫產生于惡性腫瘤對周邊腦組織的侵犯和對血腦屏障的破壞。故首要治療是針對惡性腫瘤進行手術、放療、化療或靶向等抗腫瘤治療，消除瘤周水腫產生的源頭。抗腫瘤治療存在以下問題：（1）手術治療效果好，但適應癥少[2]大部分顱腦腫瘤尤其是腦轉移瘤因PS評分低、高齡、顱內多發轉移灶、轉移灶位于不可切除部位等原因不適合手術。且手術本身會帶來并發癥，所以瘤周水腫選擇手術的只是很少部分患者。（2）放療是顱內腫瘤的最常用治療，約50%左右的患者在放療后顱內高壓癥狀和局部神經癥狀得到了明顯好轉[3]，但放療同樣會導致放射性腦損傷引起嚴重的瘤周水腫，影像學顯示腫瘤縮小但患者不適癥狀非但不會減輕反而更加嚴重。（3）血腦屏障的存在使大多數化療藥物在顱內濃度偏低[4]，療效較顱外病灶明顯降低。最重要的，放化療即使效果較好，能縮小腫瘤，能控制水腫的生成。但對緩解已形成的腦水腫療效不佳，且起效時間慢。對于因瘤周水腫導致的各種癥狀而痛苦的患者，短時間內患者更需要直接消水腫治療以迅速的減輕癥狀。

神經外科分會專家共識[1]推薦糖皮質激素如地塞米松、甲潑尼龍作為消除瘤周水腫的一線治療。患者的神經癥狀一般在治療后第二天即有好轉，3～5d后最明顯[5]。但在臨床應用中，一部分患者在降低用量或停藥后出現腦水腫反復發生，使得激素需要長期使用導致如感染、繼發糖尿病、肌無力等不良反應；部分重度瘤周水腫患者在應用足量激素3～5d后無明顯的癥狀改善。這兩類患者稱之為難治性瘤周水腫。

對于這類難治性瘤周水腫，筆者在觀察了一些此類患者的臨床特點之后，根據中醫辨證治療原則，對此類患者提出“治風為主、兼顧治水”的治療方向，并在此治則上擬定一基礎方在臨床上使用，已頗見療效。

1 如何應用中醫思維去看待PTBE

中醫學雖無“腦水腫”“瘤周水腫”這些病名。但根據瘤周水腫的癥狀特點，顱內壓升高的頭痛頭暈、嘔吐癥狀可歸類為頭痛、眩暈病；失語、肢體運動和感覺障礙可歸類為中風之中經絡；精神狀態、意識狀態的異常可歸類為中風病之中的中臟腑。且由于頭痛，眩暈兩者即是病名，又是癥狀名，對于無其他癥狀只有頭痛眩暈時，可作為病名。對于有其他疾病且其他疾病可能有頭痛，眩暈兼證者，則可以只是癥狀名。故可將PTBE統一歸類為“中風”。

2 PTBE的中醫辨證分析

“中風”為內風所致一大類疾病，中醫學術界對中風的基本病機早在1996年已基本趨向統一，“風、火、痰、癖、氣、虛”6個基本病機已成為學術共識。經臨床驗證后，產生了《中風病證候診斷標準》[6]，該標準將中風病證候分為風證、火熱證、痰濕證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽亢六證。但學術界對中風的認識主要基于對西醫腦血管疾病患者的觀察得來。其與瘤周水腫的病機有所差別。相同的是兩者皆以“風證”為主，也正因為有“風證”，所以兩者都歸類為中風病。不同的是，前者的“風證”多為肝陽化風、熱極生風，陰虛生風等。而PTBE的“風證”與常見的內風生成機制不同，在臨床中很少見到肝陽上亢、火熱等癥候，其生成與腫瘤阻滯氣機相關。王清任在《醫林改錯》提出瘀血、痰濁等病理產物積聚日久，也可以阻滯氣機，導致陽氣運行不暢，亢逆變動而生內風。其次，腦血管疾病之風證多與“火、痰、瘀”三證組合成復合證型，出血性腦血管疾病以“火、痰”為主，缺血性腦血管疾病以“痰、瘀”為主[7-8]。而PTBE為腫瘤侵犯和壓迫周圍腦組織所導致的瘤周組織含水量增加，是水液流動、輸布障礙。一般中醫認為腫瘤是各種病因之下導致的痰濕與瘀血博結在一起的病理產物，由此看來，PTBE為病理產物的產物。廣東省中醫院的沈有碧等[9]認為腦轉移瘤性腦水腫為津液代謝障礙疾病，使用淡滲利濕之方五苓散治療腦水腫，獲得了比激素加脫水藥物更好的效果。故PTBE的風證常與“水證”組成復合證型，臨床上也可看到，瘤周水腫患者大多舌苔白滑，脈弦細。綜合以上分析，PTBE的病機為“肝風內動，水飲停滯”。

3 難治性PTBE的特點

從中醫對疾病的認識來看，腦水腫為津液流動、輸布障礙。津液生成之后，需人體陽氣（包括脾陽、腎陽、肝陽等）的氣化、溫煦、推動等作用才能完成津液在體內的生成、輸布、代謝這個循環過程。故僅僅使用除濕利水之藥是不夠的，更應該加強陽氣的功能使津液循環恢復正常，才能達到消除腦水腫的目的，不然，一邊除濕利水，一邊源源不斷的生成，那水腫是消除不完的。現代醫學的用藥也遵守著這個治則，甘露醇等脫水藥物相當于除濕利水藥物，但單用脫水藥物治療PTBE效果很差，只有加用了糖皮質激素才能迅速起效。而糖皮質激素如果用中藥藥理來分析，則具有溫陽化氣，行氣利水之功效[10]。所以，PTBE的治療中，加強人體陽氣功能才是治療的重點。

臨床上把使用激素加脫水藥物治療后無效或者不能順利停藥的PTBE稱之為難治性PTBE。從現代醫學的角度來看，難治性PTBE就是用藥之后，腦水腫不能消除。那么同樣是使用激素和脫水藥物，為什么有一部分患者就無效或者依賴藥物呢？在此，我提出自己的心得體會：難治提示津液循環仍然存在障礙，津液循環不能恢復提示陽氣功能不足，陽氣功能不足主要責之于內風未能控制。所以，對于難治性PTBE的治療關鍵在于控制風證。

“內風”，又稱肝風、肝風內動、風氣內動，是機體陽氣亢逆變動而形成的一種病理表現[11]。葉天士在《臨證指南醫》中言“內風乃身中陽氣之變動”[12]，人身之中，五臟六腑皆有陽氣生化運行不息，五臟六腑之陽氣亢逆變動皆能化生內風，故而《素問.風論》有心風、肝風、脾風、肺風、腎風、胃風等病名記載。故內風為陽氣亢逆變動而生，不能平息內風則陽氣亢逆不能制，陽氣亢逆則不能正常發揮氣化、溫煦、推動等功能，故津液輸布、代謝不能恢復正常循環。水飲停滯會加重內風，內風導致體內各臟腑之陽氣不能行使正常的津液循環功能，從而導致水飲加重。兩者互為因果，互相加重，形成惡性循環，所以臨床上可觀察到瘤周水腫患者如不進行治療干預，會迅速進展直至昏迷甚至死亡。對于大部分患者來說，這個惡性循環只要用藥打破其中一個環節就可以獲得良好的效果。但對于難治性PTBE患者，現甘露醇加糖皮質激素不足以打破這個循環。如上所說，甘露醇脫水藥物相當于除濕利水藥物，糖皮質激素如具有溫陽化氣，行氣利水之功。兩者相加，有很強的除濕利水之功。但兩者未能在平息內風這個環節上發揮作用，故考慮中醫治療難治性PTBE的治療關鍵在于控制內風之證。

4 難治性PTBE的處方用藥

根據以上對難治性PTBE的理解，確定了以平息內風為主，兼顧滲濕利水為輔的治療原則，給予處方藥物如下：鉤藤10g，僵蠶10g，白芷10g， 川芎10g， 蔓荊子 10g， 白芍 15g， 生地 20g，茯苓 15g，澤瀉 15g，豬苓 20g，姜黃 12g，桃仁 6g。

本方以鉤藤配伍僵蠶平息內風以為君。川芎、白芷、蔓荊子三藥為臣輔助君藥祛風散風，茯苓健脾除濕利水為臣。白芍生地柔肝養血以助君臣之藥佐制亢逆之陽氣，并佐制治風之藥的發散之性，姜黃桃仁破血行氣以祛瘀，瘀去則水消，可佐助茯苓澤瀉等藥物的滲濕利水之功，亦為佐藥。川芎引諸藥上達顱腦為使。

內風雖由自身陽氣亢逆產生， 不是外感風邪，但在在本方之中，卻使用了三味風藥（川芎、白芷、蔓荊子）來輔助熄風。上述病機分析可知，PTBE不是常見的肝陽上亢化風，而是由于瘀血、痰濁等病理產物積聚日久，阻滯氣機，導致陽氣運行不暢，亢逆變動而生內風。而風藥[13]具有辛散、宣通、走竄之性，有開啟玄府腠理理、開通經絡竅道、郁結閉塞之功，能疏通各種瘀滯而使脈道暢利，津液通達。所以對于內風之診治，不必拘泥于只用平息、搜剔內風藥，在辨證論治的前提下，針對內風生成之因，配伍各類祛除外風之藥以可以給亢逆之氣以出路，從而達到更好更快的平息內風之目的[14]。何夢瑤在《醫蝙.雜癥》提到：“按內風即氣也，氣不順亦可用羌、防輩升發之，但不溫覆取汗而。故古方不分內外風，統用之也”。

清代唐容川[15]所言：“病血者，未嘗不病水；病水者，未嘗不病血也”；瘀血化水，亦發水腫”。津血同源，兩者在病機上常相互影響，如血液運行通暢則水無以生。若血行不利，阻滯氣機，氣機不暢則血瘀更盛，不循常道，則血溢脈外而為水；津液循環受阻，則阻滯氣機，加重瘀血，二者互為因果。因此，本方使用姜黃、桃仁兩位活血藥物以助滲濕利水之功。

5 典型病例

徐某，女，66歲，2018年7月5日因“發現顱內多發占位4d”入住我院。入院時神志清楚，精神較萎，記憶力減退，查體發現右上肢肌力基本正常，左上肢肌力4+級，雙下肢肌力3+級，肌張力正常。磁共振檢查發現左側額葉、左側頂葉、左側丘腦旁、右側頂葉中線旁見多發結節影，周圍大片水腫。因位置較深，且患者心肺功能較差。不能行手術切除或活檢。給予顱腦放射治療及甘露醇+地塞米松抗腦水腫治療。放療10次左右時患者肌力明顯恢復，左上肢肌力恢復正常，雙下肢肌力4+級。于7～ 28d在與家屬爭吵之后出現病情變化，雙下肢肌力降至1級。復查頭顱MRI未發現出血，但瘤周水腫面積較前有所增大。考慮病情變化為瘤周水腫加重所致，予加強抗水腫治療，增加地塞米松劑量至15mg/d，甘露醇100mL Q6h，甘油果糖Q12h。效果不佳，下肢肌力無改善。后停用地塞米松，改甲潑尼龍注射液，仍無明顯效果。于放療結束前 4日考慮使用中醫辨證處理瘤周水腫。診見：神志清楚，臥床不起，左上肢有輕微的顫抖，稍有口干口苦，二便尚調，納可，舌紅苔白滑、苔薄黃，脈旋數。中醫診斷為中風，證屬水瘀互結，肝風內動。治以平息內風，滲濕利水。處方： 鉤藤 10g，僵蠶 10g，白芷10g， 川芎 10g，蔓荊子 10g，白芍 15g，生地 20g ，茯苓15g，姜黃12g，桃仁6g。每天1劑，水煎服。服藥兩天后，患者雙下肢肌力明顯恢復，右下肢肌力5級，左下肢4-級。因已給予較強的脫水利尿藥物，故處方用藥時去掉了豬苓、澤瀉兩藥。

綜上所述，中醫治療難治性PTBE 有著獨特的思維切入角度，并有著良好的效果。但使用本法治療難治性PTBE病例尚少，后期應在實踐中對處方用藥進行優化調整。以期達到更好的效果。