多層螺旋CT測算肝脾體積及其之間比值評估肝硬化患者肝功能儲備的初步研究

李丹，劉建濱，李文政

肝硬化是是慢性肝病發展的最后階段，是消化系統的最常見的疾病之一[1]。確診肝硬化的金標準是肝臟活組織檢查，現階段，人們一直在尋求更簡單、無創、可靠的方法診斷肝硬化，目前，CT已經普遍用于肝硬化患者的影像學診斷和評估。本文對多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）測量肝臟及肝臟各葉體積、脾臟體積及其之間的比值做了初步的研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究組：2012年3月～2014年3月間湖南省人民醫院臨床診斷為肝硬化并行腹部CT檢查的101例住院患者，男65例，女36例，年齡16～82歲，平均年齡（56.8±11.4）歲,其中，肝炎后肝硬化組51例，膽汁性肝硬化組50例。按肝功能Child-Pugh分級肝炎后肝硬化組A級18例，B級16例，C級17例；膽汁性肝硬化組A級39例，B級11例，無C級患者。納入標準為：根據臨床病史、實驗室檢查及影像檢查，肝炎后肝硬化患者有肝炎病史，有肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現，肝功能檢查有陽性發現；膽汁性肝硬化患者CT圖像上有肝內外膽管結石，無肝炎病史，有肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現，肝功能檢查有有陽性發現；兩組均無肝、脾、腎占位性病變，無外傷史、無惡病質，排除膽囊結石、膽囊息肉。

對照組：同期于本院行上腹部16層螺旋CT增強掃描的健康體檢者或者檢查其他系統疾病的患者50例,男32例,女18例,年齡25～75歲，平均年齡（50.3±11.5）歲，納入標準為：根據臨床病史、實驗室檢查及影像檢查，無肝硬化、無肝、脾、腎占位性病變，無外傷史、無惡病質，無膽囊結石、膽囊息肉。

兩組性別、年齡比較差異無統計學意義，具有可比性。1.2 肝功能Child-Pugh分級 按照1964年Child、Pugh提出的肝硬化患者5項指標（血清膽紅素、腹水、血清蛋白濃度、凝血酶原時間及肝性腦病）進行評分,分為A、B、C級，見表1。

表1 肝功能Child-Pugh分級Table 1 Child-Pugh Score system of Hepatic function

其中，A級：5～6分手術危險度小，預后最好；B級：7～9分手術危險度中等；C級：≥10分手術危險度較大，預后最差。

1.3 MSCT成像方法 采用荷蘭飛利浦公司Philips Brilliance螺旋16排CT機進行上腹部三期增強容積掃描。實驗對象為檢查前進行碘過敏試驗為陰性者。三期增強掃描時間分別約為：動脈期25 s，門靜脈期60 s，平衡期180 s；掃描范圍為膈頂至肝脾的下緣，對比劑為非離子型造影劑歐乃派克(300 mgl/ml)70～75 ml，流率為3.0 ml/s，均由高壓注射器經肘前靜脈注射，每期上腹部掃描一次屏氣完成。掃描結束后將門脈期原始數據進行1 mm重建。

1.4 肝葉劃分及肝脾體積測量方法 將門脈期1 mm序列圖像調入Volume工作站進行肝脾體積測量。逐層分別左肝外葉、肝尾葉及肝右葉及方葉的輪廓，劃取過程中避開肝門的大血管、膽囊、擴張的肝內膽管及肝臟周緣的腹水等，由軟件分別計算左肝外葉體積（Left liver lobe volume,LLLV），肝尾葉體積（Caudate liver lobe volume,CLLV），肝右葉和肝方葉體積（Right and quadrate liver lobes volume,RQLLV），然后相加獲得全肝體積（Liver volume,LV）。以下腔靜脈的右緣為界劃一矢狀線作為肝右葉和尾狀葉的分界，以肝圓韌帶裂與靜脈韌帶裂作為肝方葉和左肝外葉的分界。從脾臟最上緣逐層畫取脾臟的輪廓，由軟件計算脾臟體積（Spleen volume,SV）。并計算肝脾體積之比。

1.5 統計學方法 使用SPSS 15.0軟件對數據進行統計學處理。本研究獲得的數據均為計量資料。3組獨立樣本比較先采用Kruskal-Wallis H檢驗了解各指標的整體差異性，然后對差異有統計學意義的指標采用q檢驗進行兩兩比較。兩組獨立樣本比較使用Mann-WhitneyU檢驗。使用Spearman法進行相關性分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

不同肝功能Child-Pugh分級中肝臟、脾臟形態改變情況（見表2～7）：①所有肝硬化的患者，脾體積（SV）、肝尾葉與肝體積的比值（CLL/LV）均增大，肝脾體積比值（LV/SV）、肝右葉和方葉與肝體積比值（RQLLV/LV）、左肝外葉與脾體積比值（LLLV/SV）和肝右葉和方葉與脾體積比值（RQLLV/SV）均減小。②在肝炎后肝硬化患者中，肝體積（LV）、LV/SV、肝右葉和方葉體積（RQLLV）、LLLV/SV、RQLLV/SV、CLL/LV等指標與肝功能分級呈負相關，即與肝功能儲備狀態呈正相關。③在膽汁性肝硬化患者中，上述各指標與肝功能損害程度和儲備狀態無顯著相關性。

3 討論

肝臟體積作為評估肝臟大小的定量數據，在臨床應用上有許多重要的價值[2]，肝臟體積的大小可以一方面反映肝臟的容量、肝細胞的數量，另一方面也能反映肝臟的血液灌注、肝臟的代謝能力[3]。本研究結果顯示，肝炎后肝硬化組患者的平均肝臟體積（LV）小于對照組，LV大小與肝功能分級呈負相關，即與肝功能儲備狀態呈正相關：其中，輕度和中度的肝損害患者，LV略小于正常人，而重度肝損害患者LV明顯小于輕中度患者。膽汁性肝硬化患者的LV沒有顯著變化，且與肝功能分級沒有相關性。肝炎后肝硬化患者的左肝外葉體積（LLLV）和肝尾葉體積（CLLV）的平均值，與對照組無明顯差別，肝右葉和方葉體積（RQLLV）較對照組明顯縮小，與文獻報道相符[4]；LLLV/LV和LLLV/RQLLV均大于對照組。由于肝右葉和方葉在CT表現上無明確分界，所以本研究將肝右葉和方葉一起測量。肝炎后肝硬化時，RQLLV縮小，LLLV和CLLV體積無明顯變化甚至相對增大可能與靜脈系統血流動力學變化特點有關[5]。肝硬化時，肝細胞腫脹、肝纖維化等原因使肝臟內的血流受阻，門靜脈壓力增高[6]。門靜脈在第一肝門處分為門脈左支、右支，門脈左支發出后，首先穿行于肝圓韌帶，然后再進入肝左葉實質，所以纖維化病變的壓迫門脈左支程度較輕，肝左葉的血液供應相對變化較小，肝硬化患者肝左葉的變化相應較小。門脈右支發出后直接進入肝右葉實質，纖維化組織和硬化結節擠壓門脈右支明顯，導致右肝的血流量減少，因此肝右葉體積縮小較左葉明顯[7-9]，而左肝葉和尾葉由于縮小的體積無右葉明顯，所以占全肝的比例甚至可能有時增高[10-11]。膽汁性肝硬化是因膽汁淤積引起的肝硬化。常伴有肝內不同肝葉的結石，導致各肝葉膽汁淤積的程度不同，各肝葉纖維化程度不一，所以各肝葉體積的變化不一。本研究結果顯示，膽汁性肝硬化患者CLLV增大，CLLV/RQLLV增大，RQLLV/LV縮小，LLLV、RQLLV/SV縮小，CLLV/SV增大，但是與肝功能分級不存在相關性。這些結論均可能與樣本量過小形成的選擇偏倚有關。

表2 肝炎后肝硬化組、膽汁性肝硬化組和對照組的肝體積、各肝葉體積和脾臟體積（x±s,ml）Table 2 The liver volume,liver lobes volume and spleen volume of posthepatitic cirrhosis,biliary cirrhosis and control groups(x±s,ml)

表3 肝炎后肝硬化組、膽汁性肝硬化組和對照組各肝葉與肝、脾的體積比值及肝脾體積比值（x±s）Table 3 The ratios of liver lobes volume/liver volume,liver lobes volume/spleen volume and liver volume/spleen volume of posthepatitic cirrhosis,biliary cirrhosis and control groups(x±s)

表4 肝炎后肝硬化組不同肝功能亞組的肝體積、各肝葉體積和脾臟體積（x±s,ml）Table 4 The liver volume,liver lobes volume and spleen volume of subgroups with different hepatic functions in posthepatitic cirrhosis group(x±s,ml)

表5 肝炎后肝硬化組不同肝功能亞組的各肝葉之間、各肝葉與肝和脾的體積比及肝脾體積比值（x±s）Table 5 The ratios of liver lobes volume/liver volume,liver lobes volume/spleen volume and liver volume/spleen volume of subgroups with different hepatic functions in posthepatitic cirrhosis group(x±s)

表6 膽汁性肝硬化組不同肝功能亞組的肝體積、各肝葉體積及脾臟體積（x±s,ml）Table 6 The liver volume,liver lobes volume and spleen volume of subgroups with different hepatic functions in biliary cirrhosis group(x±s,ml)

表7 膽汁性肝硬化組不同肝功能亞組的各肝葉之間、各肝葉與肝和脾的體積比及肝脾體積比值（x±s）Table 7 The ratios of liver lobes volume/liver volume,liver lobes volume/spleen volume and liver volume/spleen volume of subgroups with different hepatic functions in biliary cirrhosis group(x±s)

本研究發現：肝炎后肝硬化患者和膽汁性肝硬化患者的脾臟體積（SV）均有明顯增大，且肝炎后肝硬化患者更加明顯。但是SV的大小與肝功能儲備不存在相關性。

在維持和緩沖門靜脈系統的壓力方面，脾臟起了重要作用[12]。肝硬化患者的門靜脈壓力增高，為了降低門靜脈壓力，脾竇中的網狀結構網洞開大，張力改變。當網狀結構代償能力到達了極限時，脾臟淤血、腫大。脾靜脈回流壓力增大，進一步增加門靜脈壓力，在肝硬化性門脈高壓的病程中，SV的增大既是肝硬化性門脈高壓發病的結果，又是導致門脈高壓進展的重要因素，因此，患者的SV大小可能間接的反映肝臟的病變。目前的研究多側重于SV測量，并由此對肝硬化及肝功能損害的程度進行評價。Hoefs等觀察了216例慢性肝病患者（均經活檢確診）的SV，發現SV增大的程度與肝臟纖維化的程度存在顯著相關[13]。也有學者認為，肝硬化早、中期，脾臟的體積表現為有增大的趨勢，當肝功能損害進展，肝功能到Child C級時，LV進一步縮小，脾臟內的纖維結締組織大量增生，脾小體大量萎縮，SV可能反而有所縮小[14]，因此單純用SV來評估肝功能狀態并不可靠。

我們發現兩種類型的肝硬化患者的LV/SV均小于對照組。在肝炎后肝硬化的患者中，重度肝損害患者的該比值明顯小于輕度的患者，但中度和輕度肝損害的患者之間的差異無統計學意義。膽汁性肝硬化患者中不同的肝功能損害分組的該比值沒有明顯差異。據文獻報道，肝炎后肝硬化患者LV/SV較正常人小，且與肝功能分級相關[14]；也有學者認為LV/SV可用于粗略評估肝功能的儲備狀態，但在Child A、B、C各級之間并沒有顯著性差異，不能精確的評估肝功能儲備情況[9]。本研究的結果提示，LV/SV可作為評價肝炎后肝硬化患者肝功能狀態的工具，但評價效果并不精確，且不能用于膽汁性肝硬化患者。

本研究發現在肝炎后肝硬化患者中，各肝葉體積與脾體積的比值，均小于對照組，且與肝功能分級即肝功能的儲備狀態存在明顯相關性，輕、中、重度肝損害（Child分級分別為A、B、C級）的患者分組之間，比值均有差異，肝功能分級越高，肝功能儲備越差，比值越低。此現象在RQLLV/SV中最明顯。目前國內外尚無類似的報道。如前文所述，由于門脈右支受肝實質纖維化和肝硬化結節的擠壓較為明顯，右肝血流減少明顯，肝炎后肝硬化患者右肝縮小的程度要超過左肝，因此用RQLLV/SV來評估肝炎后肝硬化患者的肝功能儲備情況可能會優于LV/SV。

[1] 傅桂霞.肝功能檢查對治療肝硬化的應用價值分析[J].當代醫學，2017,23(19):15-17.

[2] 李衛俠,林曉珠,柴維敏,等.MSCT肝臟體積測量研究[J].臨床放射學雜志,2008,27(11):1512-1515.

[3] Nanashima A,Sumida Y,Abo T,et al.Surgical experiences of intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas at a single Japanese institute:characteristicsofmalignanthistology[J].Hepatogastroenterology,2008,55(88):2238-2241.

[4] 廖錦元,黃仲奎,龍莉玲,等.16層螺旋CT體積測量評估肝硬化肝葉大小的價值[J].臨床放射學雜志,2006,25(5):425-428.

[5] 許洪偉,朱菊人,孫成剛.肝硬化患者門靜脈系統血流動力學研究的臨床價值[J].中華肝臟病雜志,2000,8(1):55.

[6] 聞勤生,宋海棠,趙柏山.肝硬化患者門靜脈、脾靜脈血流動力學檢測及臨床意義[J].中國現代醫學雜志,2002,12(10):38-40.

[7] 李許剛.彩超檢查肝硬化患者門靜脈系統血流分析[J].中國實用醫藥,2011,6(9):103-104.

[8] 李成,谷青,劉新,等.肝硬化患者肝臟門靜脈血流與肝葉萎縮之間關系的研究[J].現代生物醫學進展,2011,11(17):3311-3314.

[9] 秦佑娟,姚元珠.乙肝肝硬化患者門靜脈系統血流動力學特征的研究[J].中國病原生物學雜志,2007,2(4):260-261

[10]方程,李波,魏永剛,等.慢性肝炎肝硬化病肝左右肝葉體積變化規律[J].臨床和實驗醫學雜志,2009,8(11):48-49.

[11]方程,李波,宣吉晴.慢性肝炎肝硬化病肝尾狀葉體積比例變化規律[J].當代醫學,2009,15(33):67-68.

[12]聞勤生,宋海棠,趙柏山.肝硬化患者門靜脈、脾靜脈血流動力學檢測及臨床意義[J].中國現代醫學雜志,2002,12(10):38-40.

[13]Hoefs JC,Wang FW,Lilien DL,et al.A novel,simple method of functional spleen volume calculation byliver-spleenscan[J].JNuclMed,1999,40(10):1745-1755.

[14]路濤,周翔平,陳心足,等.16層螺旋CT測量肝炎后肝硬化脾臟體積變化的研究[J].臨床放射學雜志,2007,26(11):1111-1113.