根因分析法在手術標本固定錯誤糾正與防范中的應用

王虎 劉普可 李巧梅 王仁強

（安康市中醫醫院 陜西 安康 725000）

根因分析法(RCA)是一項結構化問題解決方法，源自于瑞士乳酪理論，其目的在于找出問題的潛在失誤及根本原因并加以加以解決，并制定有效的預防策略，避免類似不良事件的重復發生[1]。根因分析法關注引發問題根本原因而非表征，是一種基于核心、系統、回顧性的不良事件分析方法，通過錯誤反思、學習和經驗分享，實現系統流程的優化，基于多角度、多層次提出針對性解決和預防措施[2]。在護理安全（不良）事件中應用根因分析法，能夠實現潛在風險的有效識別和預防。

1.臨床資料

患者，男性，62歲，全麻下行胰十二指腸切除術。術后病理標本由手術室護理實習學生完成固定，發生了一起手術標本固定錯誤的事件。經調查得知實習學生對于手術標本放置位置理解錯誤，誤將手術標本放入清洗間，將蒸餾水誤當成10%甲醛固定了標本，導致標本固定錯誤。

2.根因分析方法

2.1 第一階段：組建RCA小組

成立標本固定錯誤RCA小組，包括護理部主任和科護士長各一名，手術室護士長1名，手術室護士5名。小組成員均經過RCA知識相關培訓。

2.2 第二階段：找出根因

2.2.1 收集相關資料 當不良事件發生后，RCA小組第一時間啟動并達到現場收集資料，通過事件回放方式，詳細了解不良事件發生地點、人物、時間和經過等，分析引發不良事件的直接原因，在此基礎上，運用二八原理討論、總結事件根本原因。

2.2.2 對照、還原事件 通過多方面、多渠道收集事件資料，繪制事件發展時間線，幫助小組成員快速理清思路，并關注事件重點環節，列出可能的環節，與醫院相關制度、規定進行對照分析，明確事件過程中存在的偏差并確定原因。

2.2.3 補充收集資料 為了確保相關資料的全面、準確、客觀，資料的收集應不限于護理層面，應當包括管理層面相關內容，如操作流程是否規范、是否符合制度規定等，只有找出所有潛在原因，才能從根本上降低不良事件的發生風險。

2.3 第三階段：確定根本原因

2.3.1 組織討論 針對標本固定錯誤組織小組成員運用頭腦風暴的方法，各抒己見，以魚骨圖的方式呈現發生可能的原因。將原分為“人、機、料、環、法”五大類。區分可控因素及不可控因素[3]。

2.3.2 確定根本原因

機制：手術標本保存、固定、交接流程不完善；標本交接落實不到位；手術標本核對流程不完善。

環境：手術標本暫存位置不醒目、無房間標識；蒸餾水桶上無標識。

護士：責任心工作不強、對標本管理不重視、未認識標本的重要性、帶教不嚴格，未執行放手不放眼的帶教原則。

實習生：責任心不強、對自身操作過于自信、對標本固定的基本知識不了解。

管理：工作忙，人員緊缺、工作銜接不到位。

其他：相互之間缺乏有效溝通。

2.4 第四階段：執行整改計劃

將每項整改計劃落實到人負責，指定完成期限。

3.防范措施

3.1 宣傳教育

根據確定的事件原因，組織召開院、科兩級護理不良事件分析會，詳細敘述不良事件發生經過，分析事件背后的根本原因，并討論切實可行的防范整改措施，實現護理工作的持續改進。護理部應定期召開不良事件分析會，包括但不限于本院的不良事件分析，實現典型案例的資源共享，起到良好的警示和預防作用。

3.2 改進管理流程

制定手術標本保存、固定流程；完善手術標本核對流程：在當前手術安排表上加“標本有無”一欄，各班必須核查交接；各班嚴格落實手術標本管理制度和流程。

3.3 完善護理安全管理制度與工作流程

加強核心制度的落實，提高護理人員的專業素質，人員管理及培訓：嚴格執行手術標本交接制度及實習學生帶教制度。

3.4 改善環境

標本存放位置固定并有醒目標識；增加手術標本分類放置柜；手術室內任何桶裝液體必須加注名稱標識。

4.討論

大量應用實踐表明，根因分析法是一種簡單、快速、有效的質量持續改進管理工具，能夠從系統層面對護理安全（不良）事件的原因分析和質量改善，為患者提供安全、有序的醫療環境[4]。通過RCA和魚骨圖在不良事件根因分析中的運用，能夠實現規則制度的分析、評價、反饋與改進，達到優化工作流程、完善管理機制和消除潛在風險的目的，強化護理工作各環節管理，有助于提高護理隊伍的整體素質，降低護理不良事件的發生風險[5]，提高了護理質量，保障護理安全。