腦卒中患者吞咽障礙篩查工具研究現(xiàn)狀

劉可可 胡玉英 歐小波

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 上海 201199）

吞咽困難（dysphagia）是腦卒中后比較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]。腦卒中病人吞咽困難發(fā)病率約為28%～67%，且可引起吸入性肺炎及其他可能致死并發(fā)癥，且吞咽困難的發(fā)生與醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生呈正相關(guān)[2，3]。在早期對(duì)患者進(jìn)行快速正確的篩查，來(lái)區(qū)分出易發(fā)生吞咽困難的高危人群對(duì)于降低吸入性肺炎及其他致死并發(fā)癥的發(fā)病率有積極意義[4]。目前臨床上公認(rèn)對(duì)于吞咽困難篩查的“金標(biāo)準(zhǔn)”是電視透視檢查吞咽評(píng)估（video fluoroscopy swallowing study，VFSS），但由于其操作較為復(fù)雜且需要專業(yè)人員配合，故在臨床上使用受到限制。目前較常使用的篩查工具有多種，但缺乏統(tǒng)一特定的篩查方法?，F(xiàn)將臨床中常用的床邊篩查方法做出比較并為醫(yī)護(hù)人員提供參考。

1.床邊篩查工具

1.1 Gugging 吞咽功能評(píng)估量表（The Gugging Swallowing Screen，GUSS）

Gugging吞咽功能評(píng)分量表是由Trapl等人通過(guò)對(duì)50名腦卒中患者的觀察和評(píng)估而制定。其分為間接實(shí)驗(yàn)與直接試驗(yàn)，間接實(shí)驗(yàn)包括觀察患者注意力、咳嗽情況、吞咽口水等，當(dāng)間接實(shí)驗(yàn)無(wú)異常方可進(jìn)行直接試驗(yàn)。首先喂食糊狀食物，通過(guò)有無(wú)吞咽延誤，有無(wú)咳嗽，流口水以及聲音改變來(lái)判斷患者吞咽情況，當(dāng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)方可進(jìn)行下一步喂食液體，同樣評(píng)估達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)再喂食固體。并通過(guò)得分來(lái)確定患者吞咽情況并制定飲食計(jì)劃。GUSS操作相對(duì)簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)較小，而且可以給予患者一定的飲食指導(dǎo)。有研究表明其敏感性為100%，特異性為69%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為74%，陰性預(yù)測(cè)值100%。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表（Standardized swallowing assessment，SSA）

SSA分為3步：第1步，臨床檢查：包括意識(shí)、身體的控制、呼吸、口腔的閉合、喉功能、咽反射和自主咳嗽；第2步，囑患者連續(xù)3次吞咽5mL水，觀察有無(wú)喉運(yùn)動(dòng)、重復(fù)吞咽、吞咽時(shí)有無(wú)喘鳴、嗆咳及吞咽后喉功能等情況。第3步，如上述無(wú)異常，讓患者一次性吞咽60mL水，觀察其所需時(shí)間、有無(wú)咳嗽發(fā)生等。胡曉梅等發(fā)現(xiàn)運(yùn)用此量表對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估篩選可有效減少患者誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生幾率。

1.3 洼田飲水試驗(yàn)

洼田俊夫在1982年提出了洼田飲水試驗(yàn)。其操作方法為，首先將患者置于端坐位，囑其將30mL溫開(kāi)水一次性喝完，觀察喝完時(shí)有無(wú)咳嗽、飲水次數(shù)和時(shí)間。將吞咽障礙分為5級(jí)：Ⅰ：無(wú)嗆咳，1次喝完；Ⅱ：有嗆咳2次以上喝完；Ⅲ：1次喝完，但有嗆咳；Ⅳ：2次以上喝完，有嗆咳Ⅴ：?jiǎn)芸炔粩啵y以全部喝完。此種篩查方法最經(jīng)典，操作最簡(jiǎn)單，在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用十分普遍，但容易發(fā)生誤吸危險(xiǎn)，且只能評(píng)估飲水吞咽情況，故臨床上多聯(lián)合其他篩查方法共同使用。

1.4 多倫多床旁吞咽功能測(cè)試（The Toronto bedside Swallowing screening test，TOR-BSST）

多倫多床旁吞咽功能測(cè)試是由Mrtino等提出，由飲水試驗(yàn)、舌的活動(dòng)、飲水前發(fā)聲和飲水后發(fā)聲4個(gè)部分組成。目前主要應(yīng)用于腦卒中患者的評(píng)估，國(guó)內(nèi)有研究顯示此篩選方法判斷吞咽障礙的靈敏度為61.8%，特異度為87.1%，效果不夠理想。Rosemary等在對(duì)本方法研究時(shí)發(fā)現(xiàn)采取讓患者連續(xù)10次吞咽5ml水的方法，可以最準(zhǔn)確可靠地篩選出吞咽困難的高?；颊摺Ｔ谝院蟮氖褂眠^(guò)程中也有必要對(duì)其他部分進(jìn)行研究改進(jìn)以提高其信效度。

1.5 進(jìn)食評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷-10

該量表包括關(guān)于各種吞咽障礙表現(xiàn)、臨床特點(diǎn)、心理狀態(tài)、社交行為等的一共10道題目組成，用Likert 5級(jí)評(píng)分，總分＜3分為正常。該問(wèn)卷是由Belafsky等于2008年提出。但是在國(guó)內(nèi)有研究顯示：EAT 10中文版只能應(yīng)用已經(jīng)有過(guò)進(jìn)食或飲水經(jīng)歷的患者，EAT 10中文版在腦卒中急性期的患者的床邊篩查中具有較高的信效度，當(dāng)以1作為界值時(shí)，EAT 10總分≥1時(shí)靈敏度為77.9%，特異度為66.1%，能夠較好地預(yù)測(cè)急性期腦卒中患者吞咽障礙的發(fā)生、以及吞咽能力受損、滲透和誤吸的發(fā)生。

1.6 麥德龍吞咽功能篩查工具

該量表共包括5個(gè)條目：患者是否能保持端坐位10min；聲音虛弱、嘶啞、任何形式的異常；流口水；說(shuō)話聲音含糊不清；咳嗽聲很弱或聽(tīng)不到。該篩查方法由Schrock等提出，現(xiàn)主要用于急診中腦卒中患者吞咽困難的床邊篩查。由于不含飲水試驗(yàn)，所以此方法相對(duì)較為安全。此工具敏感性95%，特異性55%。

1.7 急性腦卒中吞咽篩查工具

此工具主要分為3步。第1步：意識(shí)狀態(tài)評(píng)估（GCS評(píng)分）；第2步：發(fā)音困難評(píng)估；第3步：3盎司飲水試驗(yàn)（當(dāng)GCS＞13分并通過(guò)第二步時(shí)方可進(jìn)行）。該工具信效度良好，且具有較好的敏感性，且對(duì)于病人安全有保障，不易在測(cè)試過(guò)程中發(fā)生誤吸。

1.8 護(hù)士床旁吞咽障礙篩查

由Campbell等于2016年提出。包括3步，（1）評(píng)估患者反應(yīng)，以及患者有無(wú)留置胃管或氣管插管；（2）評(píng)估患者語(yǔ)言能力及注意力；（3）先給患者少于3盎司水，再給患者一勺糊狀食物，并觀察患者吞咽情況。目前該工具僅僅應(yīng)用于腦卒中患者。

1.9 臨床護(hù)理用吞咽篩查工具（Clinical Nursing Swallowing Assessment Tool，CNSAT）

黃寶延等人早2007年提出CNSAT，并運(yùn)用于腦卒中患者的吞咽困難評(píng)估。它包括6個(gè)與吞咽困難密切相關(guān)的癥狀或體征，如嘴唇的運(yùn)動(dòng)、流口水、舌頭的運(yùn)動(dòng)、喉提升、咳嗽、飲水試驗(yàn)。每個(gè)條目根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為A至D四個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)0/2/4/6分。評(píng)估者根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行給分。總得分最低為0分， 最高為36分。分?jǐn)?shù)與吞咽功能成反比。此方法信度和效度較好。但此工具應(yīng)用的樣本相對(duì)較少，還需在臨床的使用中進(jìn)一步證實(shí)。

2.吞咽障礙評(píng)估工具的比較

2.1 評(píng)估工具測(cè)量學(xué)特性比較

以上所列舉幾種床邊篩查工具工具中大多數(shù)均具有較高的敏感度及特異度，但是有研究顯示洼田飲水試驗(yàn)特異度只有20%，說(shuō)明其不能準(zhǔn)確的篩查出吞咽困難的患者，需要結(jié)合其他篩查工具一同使用以提升效率。

2.2 評(píng)估工具評(píng)估內(nèi)容比較

在這9種評(píng)估方法中除了麥德龍吞咽篩查工具，均有飲水試驗(yàn)。其中洼田飲水試驗(yàn)、進(jìn)食評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷-10以及標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表可廣泛應(yīng)用于各種疾病或一般老年人；其他均為腦卒中的特異性評(píng)估量表。GUSS，SSA以及急性腦卒中吞咽篩查工具一般應(yīng)用于急性腦卒中患者，多倫多床旁吞咽篩查一般用于篩查急性期和恢復(fù)期腦卒中患者的吞咽障礙，進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查工具 -10適用于已有過(guò)進(jìn)食或飲水經(jīng)歷的患者， 麥德龍吞咽功能篩查適用于急診室中的急性腦卒中患者， 臨床護(hù)理用吞咽功能評(píng)估工具和護(hù)士床旁吞咽障礙篩查目前臨床應(yīng)用較少，還有待進(jìn)一步研究。

3.小結(jié)

目前國(guó)際上尚無(wú)確定的通用方案，所以臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該注意選擇適合病人的篩查工具，或者研制出針對(duì)某種病人的評(píng)估量表。并對(duì)護(hù)士做好相關(guān)的培訓(xùn)，建立科學(xué)合理的篩查流程，選擇操作簡(jiǎn)便，信效度較高的篩查工具，并針對(duì)每個(gè)的病人特點(diǎn)為其制定適合各人的飲食及恢復(fù)計(jì)劃。