原發性肝癌與肝轉移癌留置動脈導管持續灌注化療的臨床護理

廖賢英 張健華 黃思赟 黃育珠（通訊作者）

（汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院介入科 廣東 汕頭 515031）

原發性肝癌的首選治療方式是手術切除，然而適合手術的早期病例僅5%-10%，大部分發現時已是中、晚期，失去了手術的機會，采用放療及全身化療效果也不太滿意[1]。肝轉移癌如腫瘤體積小于或等于3厘米的考慮射頻消融術，多數肝轉移癌發現時腫瘤體積大于3厘米，射頻消融術不徹底。去年我科采用肝動脈插管行區域性持續灌注化療，是治療原發性肝癌與肝轉移癌的有效方法之一，2017年12月到2018年7月采用該方法治療原發性肝癌與肝轉移癌患者共28例，取得了較滿意的治療效果，現將護理體會報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

28例患者中，男24例，女4例，年齡34歲～72歲，所有病例均經我院CT增強檢查下或經皮穿刺活檢病理結果確診為原發性肝癌或肝轉移癌，全部病例在外科會診下不適合進行手術切除，患者常規檢查肝腎功能、甲胎蛋白、血常規、出凝血功能，病人無腹水，無化療禁忌癥。

1.2 治療方法

1.2.1 置管方法

在介入手術室，在C臂X光機影像監控下，經股動脈插管，導管固定于肝固有動脈，經碘普羅胺造影劑造影證實后注入肝素鹽水，手術護士用3M無菌敷料10*12固定導管，利用高舉平臺法黏貼敷料，密閉式接頭連接導管，做好導管出皮膚處的標識，用一個可伸縮的彩色夾子夾緊，松緊適度，防止導管滑脫，再用無菌紗布覆蓋，用優力舒彈力繃帶固定，送回病房。

1.2.2 化療藥物方案及配制

5%葡糖糖250ml加入奧沙利鉑150～200mg經肝動脈導管持續滴注，時間不少3小時，每分鐘約30滴。奧沙利鉑滴注完畢后，再用0.9%生理鹽水160ml配制氟尿嘧啶2000mg～2500mg加入百特泵持續動脈灌注36～48小時。奧沙利鉑和氟尿嘧啶的劑量根據病人體表面積計算方式的劑量而定，28天一個療程，定時復查血象、肝腎功能、AFP、CT增強掃描。

2.護理

2.1 心理護理

晚期肝癌患者因錯過了外科手術的機會，存在不同程度的絕望，情緒低落，失去信心，另外對新開展動脈導管灌注化療的方式缺乏了解，所以在做置管介入術之前要作好健康宣教工作，用通俗易懂的語言給患者解釋治療方法和治療過程，講解本療法和原來傳統治療的不同之處及優勢，鼓勵患者積極配合治療，消除緊張、恐懼的心理。

2.2 留置導管護理

患者回病室后取平臥位并絕對臥床休息，右下肢制動，切勿彎曲，禁止在床上大幅度的活動，并密切觀察導管固定的穩妥性，不可扭曲、受壓、折斷。

2.3 飲食護理

鼓勵患者適量飲水，進食高蛋白、多維生素，低脂飲食，少量多餐，保持大便通暢，適量的飲水，可促使造影劑的排泄，減輕胃腸道反應。指導床上大小便，不可用力太大，對于65歲以上患者手術當天予留置尿管。

2.4 滴注化療藥物的護理

2.4.1 護士應了解并熟悉奧沙利鉑的作用及毒副作用，禁止與氯化鈉及堿性溶液的配伍禁忌，故奧沙利鉑需溶于葡萄糖溶液。有文獻報告有少許病人滴注奧沙利鉑會出現過敏反應，為防止過敏情況發生，在滴注奧沙利鉑之前給予甲潑尼龍40mg動脈導管推注。

2.4.2 滴注奧沙利鉑之前要確認導管的通暢，先用5%葡萄糖溶液滴注30ml，確認導管通暢后再滴注奧沙利鉑。

2.4.3 我科室為確保滴注奧沙利鉑溶液滴注順暢，專門定做了可伸縮到3米的輸液調節架，增加壓力，用一次性精密可調節液速的輸液器滴注，確保每個病人都能順利完成滴注。

2.4.4 奧沙利鉑滴注完畢后，用5%葡萄糖液體沖管后，再用肝素鹽水沖管后，予連接5-FU加入百特微量泵進行持續動脈灌注化療，可將微量泵置于高于身體水平的位置，增加壓力，通暢泵注，并密切觀察導管的位置。化療期間予床邊心電監護及吸氧，密切觀察生命體征，隨時發現并發癥及時處理

2.4.5 5-FU百特微量泵灌注完畢后用生理鹽水30ml沖管后拔出，并按壓穿刺點15分鐘，優力舒彈力繃帶加壓包扎，用沙袋固定5小時，囑患者平臥12小時。

2.5 舒適護理

病人持續動脈灌注化療需臥床48小時，會出現不適感，應指導病人變換體位，如平臥，向右側翻身60度或左側翻身20～30度交替進行，保持髖關節伸直，小腿可彎曲，左側下肢可自由活動，翻身時背部和骶尾部按摩數分鐘。

3.并發癥觀察及護理

3.1 疼痛

嚴密觀察病人，出現疼痛時予止痛針治療，必要時導管內推注稀釋的利多卡因，減少動脈痙攣以減輕疼痛。本組有2例病人出現疼痛，予止痛治療后癥狀緩解，考慮過早下床活動有關，囑臥床休息。

3.2 出血與血腫

拔出導管后按壓穿刺點的時間不少于15分鐘，如出現血腫，可給予冷敷，減少肢體活動，患肢抬高。本組無出現此癥狀，順利完成治療。

3.3 血壓下降

本組1例病人出現血壓下降，考慮滴注奧沙利鉑過快引起。密切觀察生命體征，馬上建立靜脈通道，予多巴胺升壓，并及時補充液體，并予暫停化療藥物的灌注，待血壓恢復正常后再予灌注。經處理后病人能順利完成治療。

3.4 導管堵塞與外滲

發現導管堵塞時，用肝素鹽水緩慢推注，無阻力時才可重新灌注，如堵塞及外滲嚴重時，告知醫生，予拔除導管。本組病人未發生導管堵塞及外滲。

3.5 毒副作用

常見惡心、嘔吐，末梢神經炎，肝動脈導管灌注奧沙利鉑后的神經毒性發生率比較全身靜脈化療明顯低，但要做好積極的預防措施。囑病人四肢要保暖，不要接觸金屬冷涼物品，冬季要避風，不要吸入冷空氣。

4.討論

留置肝動脈導管持續灌注化療是治療原發性肝癌及肝轉移癌的有效手段，它明顯優于全身化療，使腫瘤局部化療藥物濃度增高，也減少了全身化療帶來的不良反應和反復靜脈穿刺的痛苦，可有效提高患者的生活質量，生存期明顯延長[2]。這樣就需要我們臨床護士提供更細心、安全、有效的優質護理，避免并發癥的發生。經過積極的護理干預后，本組所有病人能順利完成治療計劃，取得較滿意的治療效果。