檢驗科體液組常見一些POCT項目的檢測現狀及質量控制管理

紀鳳卿 滕 菁 陳君穎

廈門市中醫院檢驗科，福建廈門 361009

近年來，檢驗科的檢驗方法呈兩極分化的發展，一方面是大型全自動化儀器，甚至全自動化流水線的運用，另一方面是快速、小型、即時、簡易POCT的檢測手段運用。2014年 2 月國家開始實施《即時檢測質量和能力的要求》（GB/T29790-2013）標準，規范了POCT 的名稱—即時檢測[1]，明確了POCT 產品的質量要求。即時檢測（Point-of-care Testing， POCT）有著大型儀器所不具備的時間、空間優勢，多樣性和靈活性的組合，滿足醫療、危重病搶救，使得其在高效率、快節奏率的當代檢驗醫學時代，深受歡迎[2]。眾多學者都比較系統研究闡述過檢驗科血糖POCT的檢測現狀及質量控制管理，對于檢驗科體液組的一些POCT項目甚少研究過。本文將就檢驗科體液組一些常見POCT項目的檢測現狀及質量控制管理作一簡單闡述。

1 目前檢驗科體液組開展的POCT項目檢測現狀

目前檢驗科體液組開展的POCT項目主要采用的方法有（1）干化學法，主要運用于尿液常規檢測。（2）免疫膠體金技術，主要用于大便隱血，尿液妊娠試驗，大便輪狀病毒等檢測。對于干化學法的尿常規質量控制，檢驗科已規范化，在此不做介紹。但是對于應用免疫膠體金技術的尿液妊娠試驗，大便隱血試驗，大便輪狀病毒等的檢測，質量控制方面有待于加強。在眾多這些POCT項目中，尿妊娠試驗及大便OB試驗的標本量當屬最多，為此我們認為有必要建立相對完整的質量控制程序，加強管理。

首先我們充分認識到免疫膠體金法的尿妊娠試驗及大便OB試驗在敏感性和特異性方面存在如下的假陽性、假陰性問題。尿妊娠試驗幾種假陰性情況應予以重視[3]：（1）HCG核心片段過量；（2）與試劑批號的選擇有關；（3）試劑低靈敏度；（4）尿液大量稀釋；（5） HOOK效應。雖然膠體金法大便OB試驗具有較高的敏感性和特異性，但臨床檢測中仍有一些假陽性，假陰性問題[4]。如敏感性方面，過高的抗原導致后帶現象而呈假陰性。常見應激性出血情況有某些腸道感染性疾病導致的水腫，出血現象，心腦血管疾病，手術等引起假陽性問題。特異性方面，由于所用抗體不同，對消化道出血部位也具有選擇性。有些針對下消化道出血，有些是可檢出消化道任何部位的出血。偏酸性環境如PH在1 ～ 2時，可使抗原失活或活性下降，導致假陰性。但是酸性對檢測結果的影響是可逆的，當PH調到中性，OB試驗結果陽性重現。但是胃液造成假陰性結果無法逆轉。血紅蛋白結構變化的影響比如糖尿病患者的糖化血紅蛋白A1使其靈敏度降低更易出現“后帶現象”。還有患者血紅蛋白抗原與單克隆抗體不匹配的現象，如觸珠蛋白HP和血紅蛋白Hb不可逆結合導致假陽性。

2 目前檢驗科體液組所開展這些POCT項目急需的評估方案

基于以上的所闡述在靈敏度和特異性方面存在的假陽性，假陰性問題及國內目前對膠體金試紙條的質量控制管理的不足。本文結合CAP（Collegeof American Pathologists）和衛生部《醫療機構臨床實驗室管理辦法》呼吁建立一套規范化評估程序。尿液妊娠試驗及大便OB試紙條檢測原理均為免疫膠體金法，不同廠家研發產品或同一廠家不同批次試劑在臨床上的應用結果均略有差異。為此在新產品首次投入臨床、更換試紙條廠家時，應先進行評估再投入于臨床使用。為此我室擬建立尿液妊娠試紙及大便OB試紙條評估方案。具體評估方案為[5]：（1）試紙條評估，要求廠家提供國家認可的資質證明文件并備份存檔；對于此部分評估由科室的試劑管理員負責。而按照說明書操作步驟驗證實驗方法可行性則由本組的專業技術組長或指定技術人員來把關驗證；（2）產品性能評價（包括 HB稀釋液驗證、臨床標本驗證）。注意事項： ①檢測限過高的HB抗原導致后帶現象而呈假陰性。②盡管膠體金試紙條檢測法具有較高的靈敏度及特異性，但也只能作為消化道出血及早孕初篩，不能對進行定量或結論性診斷。

對于已通過評估確認的尿液妊娠及大便OB試紙條仍然需執行日常質控以確保檢測質量。若試劑商有提供的現成質控品，就直接進行每日質控，錄入質控系統，如失控：（1）重新檢測；（2）若仍失控，更換質控品或試紙條，重新檢測； （3）若仍失控，聯系試劑商尋求技術支持。只有經過嚴格的評估程序考核，并加強重視日常的質控操作及嚴格失控處理程序，才能保證尿液妊娠試驗及大便OB試驗臨床結果的準確可靠，若廠家未提供標準質控品，建議檢驗科體液組的技術人員直接配置質控品。如尿液妊娠的質控品可找血清HCG確定陽性標本及血清的HCG確定陰性標本來檢測或者以往尿妊娠試驗是陽性，陰性兩個水平的標本自制成質控品，速凍備用。每次質控取出兩水平各一支解凍后當質控品進行檢測。大便OB試驗的試紙條質控則直接拿血常規標本按照說明書產品線性范圍自制陽性標本，速凍備用。每次質控取出兩個水平各一支解凍后進行質控檢測。陰性標本直接每天以生理鹽水充當即可。

3 目前檢驗科體液組所開展這些POCT項目存在的質量控制問題及解決方案

這些POCT產品不受地點、時間限制，操作簡便，儀器簡易便于攜帶，檢測速度快等特點，在各醫院迅速開展[6-8]。目前國內這些POCT項目監管和質量管理層面上存在以下問題：（1）人員流動大，培訓不到位，每個檢驗技術人員操作差異導致檢測結果達不到理想的準確性和技術含量要求。（2）質量控制程序不完善，每日質控無法保證，又無室間質評，又無比對試驗[9]。檢驗科對于該部分標本采集和結果干擾問題， 標準品、質控品、結果準確性問題都缺乏相應的標準化管理程序文件。（3）多數醫院POCT監管委員會對體液組這塊POCT項目仍處于長期無監管狀態。檢驗市場上這類 POCT產品的種類繁多，質量不一。針對檢驗科體液組 POCT項目存在的這些問題，我們建議從以下四個方面加強這些POCT項目的質量管理。

加強醫院 POCT監管委員會的組織管理。醫院成立POCT管理小組，委托檢驗科全面負責實施。具體明確[10]哪些 POCT 必須由專業人員按照規定標準化流程操作。臨床科室開展POCT項目，須報醫務科審批，操作人員須經過檢驗科培訓合格方可上崗，并且定期接受再培訓考核。

參考傳統檢驗質量控制的模式，建立有效的質量控制程序。JCI對POCT早提出了同質化管理質量要求[11]。至少參加室內質控實驗，即使目前國內無相關POCT項目的室間質評。若臨檢中心有相關的室內質控的監督，應接受監督及現場檢測的盲點考核。若試劑商有提供的現成質控品，堅持直接進行每日質控并記錄。若無相應配套的質控品，則按照以上所述自制質控品再檢測做質控。若失控應及時處理，執行嚴格失控處理流程。經過一段時間經驗積累，逐步生成本科室的標準化質量控制程序文件，監督管理各開展相關POCT項目的臨床科室。加強醫院POCT方面的Lis信息系統建設，力爭未來的這些POCT項目迅速快速檢測同時，收集終端數據和云醫療資源進行整合分析，構建真正的健康管理系統[12]。相關的試劑確保在有效期內使用，注意試劑的保存條件。若有相關儀器要定期校準、維護、保養。因此必須做到對操作流程文件化，標準化管理，確保這些POCT項目結果的穩定性和臨床科室質控執行率。程序性文件包括規章制度、質控措施、操作程序、結果報告、方法局限性、參考區間、注意事項、試劑批號；人員檔案管理等等[13]。

非檢驗專業操作者的培訓合格的培訓是保證質量的前提，所有參與檢驗人員都要培訓與授權。考慮到醫院各臨床科室醫務人員相對缺乏檢驗專業知識，可考慮安排人員加以培訓。應定期對病房護士及相關醫務人員培訓宣導這些POCT項目的檢測原理、注意事項，如何結合臨床對檢測結果進行分析。對于異常結果應強調送檢驗科復查，并自行再次檢測，確保兩次檢驗結果要相符。

對于患者的準備狀態的注意事項的宣導比如尿液妊娠試驗要求患者尿液稀釋過多導致假陰性。故對于尿液清主動咨詢是否剛憋尿做過B超及是否檢測前喝太多水。若無法聯系到患者，應在報告單上標本備注欄備注。酒精可能干擾試驗結果，建議飲酒后不宜進行使用膠體金法尿妊娠試驗。大便OB試驗則要求患者注意由于某些藥物刺激胃腸道造成的隱性出血.患者處于月經期或有尿血，口鼻腔出血都會引起假陽性。在POCT檢測中，標本采集不當是最大的誤差來源，而室內質控基本檢查不出該誤差，只能通過認真培訓，持續性監督和改進加以控制。對于培訓后人員要進行能力評估保證其持續性的工作能力[13]。

綜上所述，檢驗科體液組的這些POCT項目的檢測存在較多假陽性及假陰性現象。目前，這些POCT 產品缺乏相應的國家、行業標準，各生產廠家缺乏可靠的標準品，部分產品的性能指標難以驗證，給檢驗和監管工作帶來了難度[14]。質量控制體系相對不完善，有待于完善，使該部分的POCT項目更好服務于臨床。在嚴格監管準入及質量控制的前提下，可由專門檢驗人員交給非專業人員和其它醫務人員來完成，甚至交給病患自己完成，如患者治療過程中的療效監測等，但結果只能作為一種參考，不能作為診斷的依據[15]。為此我們從業人員也期待國家醫療器械管理部門盡快制定相關國家及行業標準，使其有章可循，促進這塊POCT市場規范、健康發展[14]。