旋后牽伸手法治療肱骨外上髁炎技術推廣研究

朱慧鋒 代燎原 袁慧敏 張浩 馬曉飛 王珠美

（浙江省杭州市余杭區第二人民醫院 浙江 杭州 311121）

肱骨外上髁炎又名網球肘，是伸肌總腱起點處的一種慢性損傷性炎癥，以肘關節外側疼痛，用力握拳、伸腕時疼痛加重以致不能持物為主要臨床表現。目前治療方法較多，其中手法治療獨特，不同手法的療效亦有差異。我院自2016年1月—2017年12月，在轄區社區衛生服務中心推廣改進后的旋后牽伸手法治療肱骨外上髁炎，取得了一定的成果，現總結如下。

1.技術推廣范圍、對象與方法

制定本技術推廣實施方案和計劃，按照確定的目標要求，成立推廣專家組深入各區屬醫院、社區衛生服務中心舉辦培訓班、巡回推廣、現場操作等技術培訓和推廣。

轄區5個社區衛生服務中心全科醫師15名，分批以不同形式培訓后掌握旋后牽伸法治療肱骨外上髁炎技術。共舉辦集中培訓5次，專家巡回講課8次，做到培訓推廣與臨床使用相結合，確保培訓效果；積極摸索新的培訓模式，利用微信建立“旋后牽伸法治療肱骨外上髁炎技術”技術推廣群，定期在微信群中發表技術推廣、培訓、學術活動、國際新進展、相關治療等信息，培訓醫生及時反饋治療、推廣效果、治療并發癥或意外等，降低技術推廣費用。應用該項技術對轄區內220名符合納入標準的肱骨外上髁炎患者進行治療。本組男145 例，女75 例；年齡最小38歲，最大64歲；病程周期1周～6個月，病程3個月以內者137 例，3～6個月者83例；右肘165 例，左肘55 例。所有患者均知情方法及程序，并簽署書面同意書。

2.技術方案

2.1 診斷標準

本病均因腕部伸肌群反復屈伸牽拉活動，導致肱骨外上髁肌腱附著點部分撕裂致傷或慢性勞損性炎癥；肘關節外側疼痛，可向肘關節遠近端放射；前臂旋轉動作時疼痛加重，常因疼痛而致前臂無力，休息時疼痛好轉；肘關節無紅腫或有輕度腫脹，病程長者可有肌肉萎縮，位于肱骨外上髁處有一局限性壓痛點，密爾（Mill）試驗（+）。

2.2 納入標準

符合上述診斷標準；年齡在38歲至64歲之間；符合手法治療的適應癥；初次發病，病程短的患者；病程長但癥狀和體征輕的患者；同意手法治療并簽署書面知情同意書者。

2.3 排除標準

年齡在18歲以下，65歲及以上者；既往肱骨外上髁有手術或骨折史者；病程長且癥狀和體征嚴重，經嚴格保守治療6個月以上，情況無好轉或已行封閉治療3次及以上無好轉者；合并神經根型頸椎病者；合并肘關節的骨關節炎或類風濕性關節炎患者；有精神疾病者等。

3.改進的旋后牽伸法技術要領[1]

以右肘為例，患者坐位或仰臥位，術者位于患者右前方，托拿患者肘部及腕部，旋前屈肘900沿逆時針方向后旋前臂，然后過伸患肘，在患肘即將伸直時用左手托患者右肘向前，拇指向前發力彈撥伸肌總腱，右手向前外側牽拉患者右前臂，并將其固定在旋后外展過伸位保持60～90秒，然后在外展伸直位至旋后屈肘位屈伸數次，重復數次。做到手法輕柔流暢緩和，循序漸進，每天1～2次，每次10～20分鐘左右。6次為1個療程。

4.推廣效果跟蹤評估

共5家技術推廣與應用的社區衛生服務中心的相關全科醫師參加培訓率達到90%，技術現場考核成績合格率到90%。培訓缺席及考核不合格者繼續參加下一輪培訓，直至考核合格。技術培訓覆蓋的機構應用情況良好，技術應用率達到80%以上。本地區服務對象對示范推廣的適宜技術的自愿選擇率及綜合滿意度高達80%。

規范建立工作制度，制定考核激勵指標并且執行有效，推廣后應用效果良好，產生規模和疊加效應，逐步形成特色品牌，2年內技術輻射至非推廣衛生機構。技術推廣單位門診人次年增長≥10%，兩年內技術推廣單位衛技人員參加學歷提升教育，80%以上的衛技人員有學習、進修和培訓經歷。經過各方不懈努力，已高質量地達到預定目標，區域內患者對該技術療效滿意，接受度和認可度高。

5.不良事件監測和應急處理

本療法經本區域內的長期臨床實踐，治療期間未出現過不良反應和意外情況，是一種安全有效的療法。若發現治療過程中患者癥狀、體征不減反重，應立即停止治療，并排除引起肱骨外上髁部位疼痛的其他原因，如異位滑液囊的感染、神經源性疼痛等，確診并對癥處理。

6.總結

6.1 肱骨外上髁炎與旋后牽伸手法

肱骨外上髁炎臨床上較常見，其發病機制為前臂伸肌總腱附著點受到過度牽拉，應力超出其自身的耐受能力，致使伸肌總腱及其筋膜損傷，繼而變性、鈣化、粘連，病理上可見肌腱周圍出現非特異性炎癥、血管纖維樣增生、致密結締組織變、黏液樣變性、脂肪變性等。雖不屬疑難病癥，但也有長久不愈者，給患者工作、生活帶來痛苦和諸多不便。目前臨床非手術治療有針灸、理療、外用藥物、口服藥物、局部皮質類固醇激素注射及手法治療等。激素注射中遠期療效不確定，有一定的復發率和副反應，越來越受到質疑；而中醫傳統手法治療無創，方式便捷，且療效滿意。

旋后牽伸手法是中醫筋經理論指導下的正骨手法，是浙北傅瑞陽根據肘關節解剖、生物力學和肱骨外上髁炎成因等提煉改進而成。該手法作用直接，定位準確，具有中醫傳統療法中指針、束悗、整骨與推拿的特色和西方關節松動術的特點，體現陰陽互易、剛柔相濟、調和筋骨與練治皆備的中醫手法特色[2-4]，且易學易懂，經應用療效確切，具有較好的推廣應用價值。

6.2 基層衛生適宜技術推廣問題探討

長期以來我國經濟與社會發展呈現二元化結構。當前，我國的社會主要矛盾發生轉變，但區域間、城鄉間的發展仍處于不平衡不協調狀態，衛生資源主要集中在城市及發達地區；因此，如何切實合理配置衛生資源，選擇一批因地因時制宜的適宜技術向基層推廣應用以保障基層群眾健康，對全面建成小康社會、實現“兩個一百年”奮斗目標具有十分重要的現實意義。

技術推廣工作離不開衛生行政管理部門、基層醫療衛生機構及科技企業等多個部門的協作。對基層醫務人員而言，選擇一個有效、適合具體情況的培訓方式直接關系到推廣效果。一項關于浙江省4個地區118家鄉鎮衛生院對衛生適宜技術的培訓需求的調查顯示[5]，基層醫生最期望的培訓地點是縣內（59.4%），最期望的培訓方式是集中面授（41.6%），而最能接受的培訓費用是免費（53.5%）。湖南省自1988年開始推廣衛生適宜技術，得出了要加強各部門協調工作、將推廣計劃納入國家繼續醫學教育項目、建立健全網絡等推廣經驗。

影響基層醫療衛生機構引進和應用適宜技術的因素是多方面的。任建萍等對浙江省余杭區及諸暨市共1957名縣鄉村衛生技術人員推廣適宜技術情況開展的隨訪調查顯示，學歷高的醫務人員推廣情況好于學歷低的，西醫醫師技術推廣情況好于中醫醫師。而現行的科技體制和管理機制問題、農村衛生人才缺乏、信息不靈、宣傳力度不足、醫院設備條件差、不同級別醫院間交流合作機制不健全、資金投入不足、成果轉化意識不強等因素也客觀上影響了醫患雙方對適宜技術的接受能力和推廣程度[6-7]。目前我國的基層衛生適宜技術標準化研究工作還未成熟，長期以來基層衛生適宜技術的發展缺乏一個統一標準體系的指引，因而適宜技術發展還具有一定的盲目性及不規范性，受到了一定程度的限制。

6.3 基層衛生適宜技術推廣應用展望

由于各個時期、各個地區的衛生狀況差異大，每個地區都有其特殊性，因此適宜技術的推廣工作應該因時、因地制宜，在充分調研基礎上征求當地醫務工作者和群眾的意見選擇合適技術推廣應用。在技術篩選時，參考不同適宜技術特點，運用衛生技術評估方法進行評估分析后全面考慮領導的重視程度、醫生的技術水平、群眾的接受程度、醫保政策、收費價格等現實因素，選擇合適的適宜技術。還應在政府的支持和引導下，多部門聯合，確保技術傳播渠道暢通無阻。政府層面應加大宣傳普及力度，制定相應的優惠政策和激勵配套措施，提升基層衛生技術人員的積極性，提高業務能力，促進基層衛生事業的發展；同時將成熟的適宜技術納入新型基層醫療保障制度，切實解決基層群眾“看病難、看病貴”的問題，提升群眾對適宜技術的接受度和認可度。此外，為使我國基層衛生適宜技術獲得長足、全面發展并造福基層群眾，建立健全一個全面規范、科學合理、統一的標準體系并指導推廣應用具有十分重大的現實意義。