自制套管單孔腹腔鏡下經膀胱入路膀胱陰道瘺修補術圍手術期護理配合

丁育 張秋梅 鄭曉霞 趙金丹

（廣東省廣州市中山大學孫逸仙紀念醫院南院 廣東 廣州 510220）

膀胱陰道瘺（vesicovaginal fistula，VVF）是最常見的泌尿生殖瘺，據文獻[1]統計，婦科腹部子宮切除術逐漸上升為膀胱陰道瘺的最常見原因，子宮切除損傷膀胱造成膀胱陰道瘺概率達1/1800，幾乎為所有膀胱陰道瘺發生85%。膀胱陰道瘺不僅給患者帶來了生活上的不便，而且容易形成情感壓抑和心理障礙，給病人的社交活動造成極為消極的影響。經膀胱進行單孔腹腔鏡下膀胱陰道瘺修補術簡單易行、安全有效[2]，出血少、創傷小、病人恢復快以及成功率高，是一種可行且安全有效的治療膀胱陰道瘺的方法，現將手術護理配合介紹如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組VVF病10例，年齡26歲～53歲，平均40.2歲；其中4例為子宮切除術后，4例為廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結清掃術后，1例為宮頸廣泛術后，1例為左輸尿管狹窄伴腎積水，行膀胱輸尿管再植術后。所有患者均行腎盂靜脈造影以了解輸尿管與膀胱關系，有無輸尿管損傷；行尿道膀胱造影及膀胱鏡檢查，明確瘺口數目、位置、大小及與輸尿管口關系。

1.2 手術方法

腹膜前入路進入膀胱，將自制單孔多通道套管置入膀胱，從通道內置入腹腔鏡及兩個腹腔鏡器械進行操作。從尿道插入輸尿管導管入膀胱，并在腹腔鏡直視下插入到雙側輸尿管內。自陰道從瘺口插入輸尿管導管入膀胱，標記切除瘺口。電凝鉤切除瘺道疤痕組織，將陰道前壁及膀胱壁充分游離，分層縫合陰道壁及膀胱壁。注入美蘭確認瘺口修補成功。

1.3 手術結果

手術均獲成功，無改開放。術中出血（18±14.6）ml，手術時間（134±49）min。術中無并發癥發生，術后順利出院。

2.護理

2.1 術前準備

2.1.1 注重心理護理 術前1天到病房了解病情， 各項檢驗結果，做好溝通解釋工作，告知患者手術室環境及手術相關知識，了解患者音樂相關喜好，在患者進入手術室前，播放患者喜愛的音樂，緩解患者焦慮、抑郁情緒，還可以穩定其心率，提高手術治療效果和護理滿意度[3]，同時檢查患者下肢活動情況，評估手術體位擺置情況，鼓勵患者積極配合手術治療。

2.1.2 物品準備 ①敷料：LP敷料+LP夾單；②器械：腹膜后入路器械、泌尿腹腔鏡（小）、婦沖包/陰窺 、小鏡頭、光纖；③儀器：腹腔鏡、電刀、超聲刀；④一般物品準備：短電刀、吸管、尖刀、△9*28針、絲線⑤特殊物品準備：4#輸尿管導管、20#尿管、尿袋、保溫杯、水壺、單極線、長針頭、0/2微喬、尿道吻合針（Y605）、沖洗器1、14號腦室引流管、6.5#手套1對、單孔用物+紅圈（1小1大）、5mm套管針1、美蘭、石蠟油。

2.2 術中配合

2.2.1 落實手術安全核查制度，嚴格遵守手術安全核查制度，認真核對手術病人信息與手術方式、部位等，防范差錯事故發生，保障患者和自身安全[4]，核對完成后在手術患者核對單上簽名。

2.2.2 建立上肢靜脈通道，并協助麻醉醫生施行麻醉。麻醉期間，在手術床旁協助麻醉醫生，同時給予病人鼓勵，促進麻醉順利進行，麻醉完成后，將靜脈通道用延長管接出，將雙手置于患者身體兩側。

2.2.3 合理布局室間用物。術中同時使用單雙級、超聲刀、電刀和腹腔鏡系統，單雙極腳踏線、超聲刀腳踏線等各類儀器線路繁多，術前應合理規劃好儀器器械布局。外漏腳踏線路防止被踩踏，用布類包裹，提醒室間人員，注意腳下線路。

2.2.4 手術體位取改良截石位，首先將患者左腿擱腿板調整至遠高近低，將患者小腿中上段放置于擱腿板上，然后使其膝關節彎曲，大、小腿間的夾角為120°左右，使踝關節在膝關節以上6～8cm。再降低右腿擱腿板的高度，以避免對手術操作造成影響，充分暴露手術部位的同時注意非手術暴露部位的保暖。預防發生因截石位導致血液動力學改變，所造成下肢DVT的形成[5]。

2.2.4 洗手護士提前做好備物準備，自制單通道用物，術中手套裁剪后，雙人核對后丟棄不需要的手指，防止遺留體腔。單通道用物制作：6.5號乳膠手套，中指剪開，放入直徑5mm套管，絲線固定后，腹腔鏡從此通道進入。小指及拇指剪開分別置入直徑5mm、10mm的套管，固定后腹腔鏡操作器械從此通道進入。乳膠手套掌端采用雙環套疊法將內環置入膀胱內，外環在腹壁外。內環（靠近指端）在手套外側，置入膀胱時將手套翻轉，外環（靠近掌端）在腹壁外側，手套在外環處翻轉并固定。將兩環之間的手套拉緊，這樣可以減少氣體漏出[2]。

2.3 術后護理

手術結束后，依次放平肢體時動作要緩慢輕柔，適當按摩病人雙腿， 促進肌張力恢復和改善局部血液循環，不得同時放下雙下肢，避免因肢體放平時大量血液移向下肢造成有效循環血量銳減而出現體位性低血壓。

3.討論

膀胱陰道瘺患者因不自主漏尿問題，飽受困擾，經膀胱進行單孔腹腔鏡下膀胱陰道瘺修補術簡單易行、安全有效。手術過程中護理人員應注重患者的心理護理，幫助患者建立抵抗疾病的信心。洗手護士應準備充足時間，提前洗手，完成單通道系統的制作，提高手術配合效率，術中積極配合醫生進行手術。