高強度運動致橫紋肌溶解并發急性腎損傷的臨床分析和護理干預

莊勤

（上海市同濟醫院腎內科 上海 200065）

橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis，RM）是由化學、物理、毒物等多重要素所致骨骼肌破壞產生肌肉毒性物質（肌紅蛋白、肌酸激酶等），引發器官功能障礙及代謝紊亂臨床綜合征[1]。由高強度運動所致的橫紋肌受損溶解稱為運動性橫紋肌溶解癥，以神經肌肉缺血為局部表現，深色尿及血中肌細胞內容物含量增高為臨床表征，嚴重運動致橫紋肌溶解癥33～50%并發急性腎損傷（Acute Kidney Injury，AKI）、易出現彌漫性血管內凝血及多器官功能障礙癥，進而危及生命[2]。AKI為多種病因引起腎功能快速下降臨床綜合征，患者腎功能在48小時內突然減退，7天內血肌酐增至≥1.5倍基礎值，血肌酐絕對值升高≥0.3mg/dl（26.5umol/l），或尿量＜0.5ml/（kg·h）持續時間≥6小時。患者死亡率高，預后較差[3]。

收集2015年6月—2018年6月我院腎內科收治的11例因高強度運動致橫紋肌溶解并發急性腎損傷的患者通過其臨床分析、系統治療和綜合護理干預，取得滿意效果，現報告如下。

1.臨床資料

11例患者，男9例，女2例，年齡15～38歲，平均年齡21.5歲。

1.1 患者均符合以下診斷標準

近期有明確高強度劇烈運動史；無腎臟基礎疾病；有橫紋肌溶解的臨床特點；肌酸激酶（CK）為正常值5倍以上或血（或尿）肌紅蛋白（Mb）升高；排除其他疾病引起CK和Mb升高[4]；診斷AKI；排除其他原因所致AKI。

1.2 發病特點

青年男性多見；運動強度大，為長跑6例、連續深蹲2例、動感單車極速2例、爬山1例等高強度運動后；易在高溫及夏季誘發。

1.3 臨床表現

開始常有惡心嘔吐、胸悶、發熱等癥狀，并伴隨肌肉酸痛腫脹以雙下肢及腹部多見，多有醬油色尿。也有早期癥狀不典型，誤覺運動后疲乏、中暑、胃腸炎等情況；當患者病情進展為AKI時，會出現意識障礙、代謝性酸中毒水電解質紊亂、少尿或無尿、血尿素肌酐升高、血容量降低等一系列表現。

2.治療

臥床休息，水化擴容，堿化尿液，改善微循環等。2例因不能糾正的嚴重高鉀血癥接受血液透析治療，血鉀小于6.0mmol/L停止血透[5]。

3.結果

9例治愈（治愈標準為尿常規和腎小球濾過率均正常水平），2例接受血液凈化治療，隨訪半年。均未發生護理并發癥。

4.護理干預內容

4.1 嚴密監測評估病情

密切有效評估患者神志、呼吸、脈搏、血壓、心率、營養、靜脈血栓等情況，記錄24小時出入量及尿液質量變化。了解各實驗室指標及采取措施落實情況。橫紋肌溶解損傷會分解大量代謝產物進入細胞外液，引起酸堿平衡紊亂及高血鉀致心律失常或心臟驟停等危急癥狀。觀察患肢腫脹情況、皮膚張力，有無瘀斑等，謹防發生DIC，發現異常及時告知醫生。

4.2 疼痛管理

評估疼痛評分，疼痛為第五大生命體征需觀察患者疼痛性質、持續時間及能承受范圍。觀察伴隨癥狀有無惡心嘔吐等。遵醫囑應用鎮痛藥，觀察用藥效果，減輕患者疼痛。指導減輕疼痛方法如雙肢脹痛麻木，為減輕體位不適造成疼痛，應使肢體處于功能位；疼痛時深呼吸放松轉移注意力；保持環境安靜舒適；給予安慰減輕患者心理負擔，提高痛閾。

4.3 心理干預

起病突然，患者和家屬對發病原因、治療及預后均缺認知，伴肌肉疼痛，尿色發暗，有的需急行透析，患者會感到無助害怕。護士應與患者及家屬溝通，講解本病的疾病治療護理預后等知識，消除恐懼情緒，穩定心態，積極配合。

4.4 輸液護理

（1）水化擴容治療，能快速清除Mb，預防疾病惡化，尿量保持在200300ml/h，補液過程中嚴密觀察病情，出現胸悶心悸，面色蒼白，呼吸困難等癥狀，立即通知醫生緊急處理。（2）堿化尿液，強化利尿，迅速改善組織缺氧，防止急性腎衰，有助于糾正酸中毒和高血鉀，監測血和尿PH值。5%碳酸氫鈉劑量偏大時，會出現代謝性堿中毒癥狀如水腫、精神癥狀、肌肉疼痛、呼吸減慢、異常疲倦等，需注意觀察。

4.5 預控感染

需感染可加重RM，延長腎功能恢復時間。指導患者注意個人衛生，注意休息充足睡眠，注意保暖預防感冒，做好飲食衛生防腸道感染，加強口腔及皮膚、會陰護理。室內定期紫外線消毒，加強空氣流通，病室清潔。預防血流感染。

4.6 血液凈化護理

有學者提出，早期腎功能未出現衰竭前行血液凈化是搶救RM成功關鍵[6]。密切觀察患者血壓心率、心電圖、濾過量、中心靜脈壓等，監測血液動力不穩定的情況。確保體液電解質平衡，確保置換液量正確，每小時準確量取濾出量。確保血液管路系統通暢。需預防病人體溫過低可調慢過濾液量等。

4.7 營養干預

以高熱量、優質高蛋白、低磷高鈣低鉀低鹽、低脂易消化食物為主。少尿或無尿患者注意控制水分。血鉀增高限制含鉀食物攝入。RM合并AKI使人體呈高分解狀態，其中脂肪與碳水化合物與比例為1∶2，蛋白質為優質動物蛋白為主，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等。

4.8 預防宣教

避免突然高強度大運動量鍛練，在鍛練時間、強度等方面要循序漸進，采取適應性訓練；避免高溫潮濕、陽光直射環境中行高強度鍛練，如必須執行應注意在鍛練前中后補充水、電解質及維生素，少量多次飲水；加強宣教，如在不利環境下高強度運動可能對人體產生不利作用，如出現胸悶惡心嘔吐、肌肉疼痛、異常尿色等癥狀應及時就診，及早治療，以防急性腎損傷發生[7]。出院后定期門診隨診，每月1次復查血常規肝腎功能，隨訪半年。提倡科學運動健身，循序漸進，適量適度。

5.小結

總之，高強度運動致橫紋肌溶解依靠典型發病特點表現及實驗室確診，能早診斷早治療，一般預后良好。但嚴重高強度運動性橫紋肌溶解癥并發AKI、DIC及MOD，危及生命。經過入院后積極系統治療及綜合護理干預，通過嚴密評估、疼痛及心理和營養干預、輸液及血液凈化護理、預控感染及宣教等綜合護理干預。9例患者治愈，2例接受血液凈化治療，隨訪期半年，均未發生護理并發癥，且有效提高患者自我疾病認知及管理能力，更好體現護理質量。