動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

劉楊

（湖北省第三人民醫(yī)院血透室 湖北 武漢 430010）

血液透析是終末期腎病患者主要的腎臟替代治療方法。建立一條良好穩(wěn)定且能夠長(zhǎng)期使用的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通道是維持血液透析能夠順利進(jìn)行的“生命線”。我院2014年10月至2016年12月采用前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功為36例尿毒癥患者建立透析血管通道，經(jīng)積極治療與精心護(hù)理，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本組36例患者，男性20例，女性16例，年齡38～76歲，平均年齡58歲；合并慢性腎炎12例，高血壓腎病8例，糖尿病腎病10例，腎病綜合征4例，狼瘡性腎病1例，多囊腎1例。術(shù)前均確診慢性腎功能衰竭尿毒癥期，且已行頸內(nèi)靜脈插管作為臨時(shí)血管通道。

1.2 手術(shù)方法

本組均行橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺術(shù)，局麻后，切開皮膚暴露頭靜脈并游離，分離皮下組織，尋找分離暴露橈動(dòng)脈，結(jié)扎離斷頭靜脈及橈動(dòng)脈分支，鈍性分離皮下組織做皮下隧道。遠(yuǎn)端結(jié)扎并離斷頭靜脈，用肝素鹽水?dāng)U張頭靜脈，頭靜脈通過皮下隧道，剝離頭靜脈斷端的血管外膜；從遠(yuǎn)近兩端夾閉橈動(dòng)脈，在橈動(dòng)脈上縱行切開行頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合，血管吻合成功，縫合皮膚。

2.結(jié)果

本組36例均一次手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間50～100分鐘，平均75分鐘；術(shù)后上肢腫脹8例，全組均未出現(xiàn)傷口出血、血栓形成及感染等并發(fā)癥，術(shù)后三個(gè)月開始成功進(jìn)行血液透析治療。

3.圍手術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理：尿毒癥病人長(zhǎng)期患病存在經(jīng)濟(jì)及疾病等方面的壓力，術(shù)前對(duì)手術(shù)存在恐懼感，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等方面的問題，心理焦慮，此時(shí)護(hù)士需耐心傾聽，給患者及家屬科普血液透析的治療方法及血管內(nèi)瘺術(shù)的目的，講解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的必要性及作用，如實(shí)告知大概手術(shù)費(fèi)用，介紹主刀醫(yī)師的醫(yī)學(xué)專業(yè)背景、高超醫(yī)術(shù)及成功病例，消除患者的顧慮，讓其安心就醫(yī)，積極主動(dòng)配合手術(shù)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前心理護(hù)理能較好的解除患者的恐懼和不安心理，穩(wěn)定患者血壓，穩(wěn)定情緒，提高手術(shù)成功率[1]。

3.1.2 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：評(píng)估患者全身狀況并進(jìn)行超聲影像學(xué)檢查，確定血管走行、血管內(nèi)徑血流量等，并說明相關(guān)檢查的必要性。指導(dǎo)患者在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行血管功能鍛煉，如用力握拳，伸長(zhǎng)上臂及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)上肢血液循環(huán)。避免術(shù)側(cè)肢體行靜脈穿刺及抽血輸液。術(shù)前常規(guī)備皮，清潔皮膚，剪短指甲，預(yù)防感染。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般常規(guī)護(hù)理：注意監(jiān)測(cè)患者生命體征，術(shù)后每1～2小時(shí)測(cè)量一次血壓，如血壓升高，周圍血管收縮影響患者術(shù)后的血管通路恢復(fù)。保持病房環(huán)境安靜、舒適，限制過多的探視，保持室內(nèi)溫度濕度適宜，避免血管痙攣，影響靜脈回流加重患肢腫脹。術(shù)后24h指導(dǎo)進(jìn)行握拳運(yùn)動(dòng)，可手握皮球或橡皮圈，改善患肢循環(huán)，防止血栓形成，密切觀察傷口有無滲血滲液，注意更換敷料，保持傷口清潔干燥。每天觸摸內(nèi)瘺口處是否有震顫感，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)生。按照尿毒癥病人飲食原則飲食應(yīng)堅(jiān)持三高、四低，即高糖類、高維生素、高鈣，低鹽、低鉀、低磷、低脂肪及水分的合理飲用和均衡的飲食結(jié)構(gòu)。禁食辛辣刺激性食物，嚴(yán)格控制食鹽量、合理飲水，進(jìn)水量包括飲水及食物中的水[2]。

3.2.2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：①傷口出血：少量滲血可壓迫止血，但要保持內(nèi)瘺震顫感，避免阻斷血流；若出血較多，多次更換敷料均浸濕，可能與術(shù)中縫合技術(shù)及漏扎血管等因素有關(guān)，需通知醫(yī)生進(jìn)一步處理。②血栓形成：尿毒癥患者合并高血壓及糖尿病等基礎(chǔ)疾病，血管硬化血管壁彈性減弱，血液粘稠度高，較易形成附壁血栓堵塞血管，因此護(hù)理人員需密切觀察內(nèi)瘺血流情況，定期觸診及聽診內(nèi)瘺，一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時(shí)行血管彩超檢查并通知醫(yī)生。有報(bào)道早期使用尿激酶在動(dòng)靜脈瘺近端穿刺橈動(dòng)脈緩慢注入可獲得較好的治療效果[3]。③傷口感染：雖然動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)為1類切口，但尿毒癥患者免疫力較差，因此更換傷口敷料時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)傷口護(hù)理，保持傷口干燥，防止院內(nèi)感染；傷口輕度紅腫可使用75%酒精濕敷，合理使用抗生素預(yù)防并控制感染，若出現(xiàn)滲液流膿，需通知醫(yī)生傷口清創(chuàng)引流，控制感染。④腫脹手綜合征：是由于回流靜脈被阻斷或者動(dòng)脈血流壓力影響造成肢體遠(yuǎn)端靜脈回流障礙所致[4]。本組8例術(shù)后上肢出現(xiàn)腫脹，通過向患者交代上肢腫脹的原因，減輕其心理壓力，提高患者依從性，同時(shí)可以通過抬高患肢、握拳及活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，增加血管回流，并遵醫(yī)囑予以消腫對(duì)癥治療，水腫均得到不同程度緩解。

3.3 出院指導(dǎo)

術(shù)后三個(gè)月內(nèi)避免動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)上肢負(fù)重及受壓，禁止該側(cè)血管穿刺操作，保持衣袖寬松，加強(qiáng)健康宣教，通過電話追蹤及發(fā)放科普手冊(cè)等方式使患者做好自我觀察及護(hù)理，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系并返院就診，幫助其保持樂觀穩(wěn)定的情緒，維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟。

4.小結(jié)

通過對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高專科護(hù)士的臨床觀察能力，為患者提供舒適優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)及宣教，能達(dá)到良好的治療效果。

[1]李超,劉洋,余燕.心理護(hù)理在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)過程中對(duì)患者血壓的影響[J].西部醫(yī)學(xué).2011;23(10):1982-1983.

[2]幸啊明,趙曉霞,何金云.動(dòng)靜脈造瘺術(shù)后上肢腫脹病人的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2014,12(3):207-208.

[3]宋巖,李冀軍,張壹言,等.局部尿激酶溶栓治療血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓療效及治療方案探討[J].中國(guó)血液凈化.2007,6(11):597-600.

[4]周偉明,林少芒,劉金玲,等.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)血管外科雜志（電子版）,2013,5(3):182-184.