我院護理文書中的安全隱患分析與護理管理策略初探

陳 清 陳 伍 梁曉紅

廣東省遂溪縣人民醫院，廣東遂溪 524300

護理文書是指病患在院治療期間接受護理行為的全面記錄，它不僅具有一定的法律意義，并且是患者醫療費用結算的依據之一[1-3]。在臨床中，護理工作是一項高風險的服務行為，對護理人員的職業素質和專業技能均有較高的要求。而護理文書的書寫直接反應了護理人員乃至整個醫院的服務水平和醫療水平[4-5]。內容客觀、真實、準確、及時、連續動態的護理文書不僅能將護理工作中的安全隱患降到最低，保障患者優良的護理，還能有效避免一些醫療糾紛，改善醫患和護患關系[6-8]。因此本文對我院500例患者的護理文書進行問題分析和總結，為有效制定護理管理模式提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院2016年11月～2017年11月收治的500例患者的病歷，分別來自心血管內科、內分泌科、神經內科、消化內科、呼吸內科、小兒內科、普外、骨科、神經外科、產科、婦科、五官科、手術科等13個科室的護理文書記錄單。

1.2 方法

對上述選取的病歷進行查閱并綜合分析，其中以體溫單、醫囑單、首次護理記錄單、護理記錄單、護理執行單為重點進行分析，找出護理文書中的普遍存在的安全隱患并分析可能引起的原因。

2 結果

2.1 護理文書中存在的安全隱患

2.1.1 體溫單中存在的安全隱患 （1）繪制不規范，體溫、脈搏、呼吸記錄不完整；（2）未按疾病常規或醫囑測量填寫，如發熱患者沒有按每4h測量一次體溫，又如醫囑血壓Bid測量，經常下午漏填寫；（3）還有漏記體重、大便、出入量或計算不準確；（4）護理記錄與體溫單不相符，如護理記錄三天沒有大便，給予灌腸后解大便的，體溫單沒有填寫。

2.1.2 醫囑單中存在的安全隱患 醫囑是指醫生根據病患病情和治療需要對病人在飲食、用藥、化驗等方面的指示，護士需及時根據醫囑單對病患執行并簽字。（1）在臨床護理工作中，醫囑單漏簽名現象最常見：有時在臨床救治過程中，由于工作的復雜和人員繁忙，護理人員會來不及執行醫生開好的“st”醫囑，而執行時間超過了15min，這不僅有可能耽誤患者的搶救造成嚴重的不良后果，還為潛在的醫患糾紛埋下了安全隱患；（2）在搶救危重病患時醫生會開具口頭醫囑，護理人員執行后卻忘記簽名，或者醫生在治療結束后未將醫囑及時補上，從而造成醫囑單和護理記錄不一致；（3）還有代簽名、簽字潦草不易辨認的現象也比較多；（4）采集交叉配血的血標本和輸血醫囑沒有雙人核對簽名。這些均會影響護理記錄的真實可靠性和嚴重的安全隱患。

2.1.3 首次護理記錄單中存在的安全隱患 首次護理記錄是責任護士對新入院患者進行的首次全面評估和提出護理重點的護理記錄。要就責任護士在8h內完成并寫記錄時間和簽名，上級護士在24h內完成審閱、修改、補充并寫審閱時間和簽名。由于護理人員的疏忽，常漏填或錯填一些內容。（1）藥物過敏史一欄，漏填具體是哪種藥物；（2）入院方式一欄未填；（3）日常照顧者填寫錯誤，如未婚未育者填子女照顧；（4）皮膚破損一欄，只填寫破損，未填寫破損皮膚的詳細描述；（5）漏填護理重點交班內容；（6）責任護士未按時在8h內完成首次護理記錄單或者上級護士未能在24h內完成審閱并簽名等。這些問題均是護士工作中缺乏認真細致、責任心不強的體現。

2.1.4 護理執行單中存在的安全隱患 （1）護理執行單中也存在不少問題，最常見的是無查對者簽名；（2）更嚴重的是漏寫皮試結果，例如患者需要在治療前做藥物過敏試驗，護理人員也根據標準進行了該試驗，結果表明該患者對此藥物無過敏現象，但護理人員因為疏忽未在相關單上標記結果就直接進行了后續治療，如果在患者的用藥過程中一旦發生了過敏反應，而又缺乏書面的過敏反應結果，這就極有可能帶來嚴重的醫患糾紛，不利于醫院的無過錯申辯；（3）護理執行單上漏執行者簽名也不少，上一班護士已執行治療忘記在執行單上簽名，又沒做好交接班工作，而下一班的護士又不打電話詢問上一班的護士，以為該項治療還沒執行又重復執行，這會給對患者帶來嚴重傷害的。

2.1.5 護理記錄單中存在的安全隱患 護理記錄單是護士對住院患者在整個住院期間的病情觀察、采取的護理措施以及護理措施的真實、客觀、實時、連續動態的記錄。（1）記錄描述患者的主觀詞語過多、不夠嚴謹，未使用量化指標客觀資料，如：“生命體征平穩”未具體記錄患者的生命體征；“患者一般情況尚可”很抽象的描述沒能體現出患者的具體病情；“持續吸氧”未記錄氧流量；消化道出血患者解大便2次，沒有描述大便的性質及量；泌尿外科膀胱結石術后記錄尿量的患者也沒描述尿的顏色、性質；（2）未體現連續動態反映病情，如急性左心衰患者咳粉紅色泡沫痰，呼吸困難，立即給予酒精濕化吸氧后，病情如何沒有記錄，酒精濕化吸氧什么時候撤下來的也沒記錄；（3）護理記錄存在刮、粘、涂等現象也較多，說明護理人員法律意識淡薄，沒有認識到病歷的真實、準確、完整、及時等，在法庭上是舉證中的有效證據；（4）記錄錯誤，與醫囑不相符，如醫囑開出西地蘭0.4mg靜脈注射，護理記錄記為西地蘭0.4靜脈注射；（5）護理記錄中錯字也較多，如“吸氧”寫成“吸癢”；（6）與醫生的病情記錄不相符，如醫生記錄呼吸30次/min，氣喘，口唇發紺，而護理記錄為呼吸20次/min，氣喘減輕，無發紺；以上這些都未能體現護理記錄的真實、準確、完整、及時性，存在的安全隱患是非常明顯的。

2.1.6 其他安全隱患 （1）手術器械記錄單手術護士及巡回護士簽字字跡潦草難辨認；（2）交班記錄簿缺如，有病情變化、特殊治療或檢查的無交班記錄；（3）術前準備單漏項未完成，漏簽名等；（4）出院患者的出院指導記錄，對于出院后的飲食和康復治療，文書中呈現千篇一律的模式，并未對不同的患者采取針對性指導。

2.2 安全隱患的原因分析

2.2.1 管理方面因素 （1）我院護理文書書寫的管理制度及護理文書書寫規范不夠完善，導致護理文書的書寫不規范且良莠不齊。（2）我院監管部門的監管和相應的監管程序，未能及時有效的對護理人員的行為實施嚴格檢查和監控。（3）醫院缺乏對醫護關系的維護，造成醫生和護理人員技術知識和服務意識上的差別。（4）醫院缺乏對護理人員關于護理文書書寫制度及規范的培訓，護理人員未掌握書寫規范，造成護理記錄質量的差異。

2.2.2 護理人員因素 （1）護理人員自我保護意識和法律意識薄弱，她們未能真正了解病歷書寫的重要性和科學嚴謹性。因此在出現醫療糾紛的時候，護理人員和院方無法進行有利的申辯。（2）護理人員缺乏責任感，對于病患的護理，只會機械般的執行相應醫囑，不會針對每個病患的特點進行個性化服務。對于記錄的書寫也只是為了完成任務，其中對于書寫錯誤的地方，有少數護理人員直接在原處涂改，甚至還會用事后補寫記錄或者照搬醫療記錄的方式來應付科室里或院里的檢查。（3）醫院緊急事件較多，護理人力資源不足，在突發情況下難以及時調配人手，因此導致人員周轉不過來。在這種工作量繁多、壓力大的情況下，出現了一些漏記和重復記錄的現象。（4）年輕護士較多，學歷層次多為中專，文化水平低，部分護理人員的專業技術和理論基礎知識有待加強，她們缺乏良好的語言書寫表達能力和科學規范的記錄能力，不能組織良好的語言來描述患者病情。在記錄時，還會存在一系列的邏輯錯誤或語法錯誤。

2.3 護理管理策略的初步探討

2.3.1 規范護理文書書寫標準，完善相關制度 醫院應結合衛生部制定的《病歷書寫基本規范》《廣東省病歷書寫與管理規范》和本院的基本醫療情況制定出適合本院的護理文書書寫標準[9-10]，并且針對每個科室的不同情況和特點，書寫標準應作適當調整。對于實習護理人員或者剛入職的新人，醫院應建立完善的培訓制度，不僅加強對護理人員專業技術能力，還要提高她們的整體意識，使其認識到護理文書書寫的重要性。

2.3.2 建立有效的監控和考核制度 在對病歷書寫和人員進行有效規范和培訓后，還要加強醫院以及各科室對其相應的監督和考核。醫院和各科室應成立相應的監督檢查小組，對護理文書進行分科室、分批次的定期檢查和不定期抽查，重點對體溫單、醫囑單、護理記錄單和護理執行單等易出錯地方進行監督考核，對每次檢查的結果進行分析匯總，總結出出現的問題并組織護理人員及時討論并整改。護理部護理文書管理小組每季度匯總各科護理文書存在問題，進行討論分析，利用PDCA管理工具進行護理文書質量管理，并制作成PPT在全院護士大會上進行講解，讓護士們清楚存在的問題是什么原因造成的，然后采取哪些措施去改進，使護理文書書寫質量得到持續改進。醫院應將護理文書書寫作為績效考核的一部分，這對加強護理人員甚至整個科室的安全責任意識有著重大意義。定期的培訓和考試可以實現護理人員的自我反省和自我提高，以此提高文書書寫的規范合理性和客觀真實性。

2.3.3 提高護理人員的綜合素質 首先要加強護理人員的法律意識，在工作中不僅要做到依法、守法，還要懂得運用法律知識保護自己。醫院可以定期舉辦相關的法律講座，聘請國內法律專家對全體護理人員進行法律普及和學習，還可以充分結合醫院以前的醫療糾紛案件對護理人員的不恰當之處進行分析，加強護理人員在醫療過程中證據保全的意識。其次要加強護理人員的道德修養意識，護理工作是一項服務性工作，且對象比較特殊。高尚的職業道德和神圣的責任感是每一個護理人員所必須具備的，因此護理人員應不斷加強自身的道德修養，樹立正確的人生觀和價值觀，增加為人民服務的社會主義集體觀念，從而深刻認識到這份工作的重要性和神圣性。接著護理人員的業務能力也是非常關鍵的一部分，醫院不僅要加強護理人員對理論知識的掌握，還要注重對新技術和新技能的培訓，使護理人員的的專業素養得到綜合的提升。最后，加強護理人員和醫生之間的溝通也是不可或缺的一部分，當病人發生異常情況時，應及時跟醫生取得聯系，且能有效快速的告知病情的發展情況；在對緊急病患進行治療搶救后，應及時核對相應的醫囑和用藥記錄等，避免醫療記錄和護理記錄不一致的現象。當發現醫生的記錄與自己的不符時，應及時向醫生予以核實并修改。只有醫護關系協調一致，才能更有效地減少醫患和護患糾紛的發生[11-12]。

2.3.4 對護理人員進行合理優化配置 在醫院的特殊時期或者特殊科室里面。如流感大爆發或者急診科室里，護理人員的工作強度會明顯增加。這時，護理人員會忽略掉書面文字當中的一些規范性問題，導致一些非故意性差錯的出現。因此醫院需要對護理人員的結構進行合理優化配置，針對不同時期不同科室的工作量合理安排人員，保證醫院工作的高效運行。同時醫院在人手缺乏的情況下，護理人員要承擔其更大的責任和更廣的工作范圍，這對護理人員的要求進一步加大，醫院應適當引起專業人才或者培養復合型人才，在醫院正常運行的基礎上，提高工作效率，避免差錯的產生[13]。

3 結論

綜上所述，護理文書記錄著病患在院治療與護理的全部過程，具有一定的現實意義和法律意義。護理文書的書寫質量不僅關系到護理人員乃至整個醫院的切身利益，還直接關系到一個醫院護理工作對病患的服務效果[14-15]。本文通過對500份病歷護理文書書寫中存在的問題進行分析，發現其存在的安全隱患主要來自于體溫單、醫囑單、首次護理記錄單、護理執行單和護理記錄單，且主要是由于管理因素和護理人員因素而導致的。我院應采取有效的管理辦法及預防措施來提升護理人員的綜合素質、規范護理文書的書寫、促進護理科室的有效管理、減少不必要的醫患糾紛和護患糾紛。