肝硬化腹水西醫治療進展

劉西洋 梅浙川(通訊作者)

（1重慶市墊江縣中醫院 重慶 408300）

（2重慶醫科大學第二臨床醫學院 重慶 408300）

肝硬化是一種常見的由不同病因引起的肝臟的慢性進行性彌漫性病變[1]，臨床上可出現肝功損傷及門脈高壓癥，進而導致三大并發癥出現。腹水是肝硬化三大并發癥中最常見一種，也是臨床住院治療常見原因。目前臨床上如何治療肝硬化腹水仍為臨床研究熱點及難點。同時隨著人們對肝硬化腹水認識逐漸深入，新藥物、新技術在臨床使用經驗增加，目前對于肝硬化腹水治療多采用綜合個體化治療以提高療效。治療方案主要包括：一線方案（基礎治療、利尿）；二線方案（合理應用縮血管活性藥物和利水劑；放腹水治療以及補充人血白蛋白；經頸靜脈肝內門體分流術）；三線方案（腹水濃縮回輸或腎臟替代療法；肝移植）等治療方案。現在筆者對于肝硬化腹水三線具體治療方案總結如下。

1.肝硬化腹水一線方案

1.1 基礎治療

1.1.1 病因治療 肝硬化是引起腹水的主要原因，因此針對肝硬化治療成為腹水治療的基礎。對于肝硬化治療的主要方案為去除病因。導致肝硬化常見原因包括：病毒、酒精、膽汁淤積、藥物等。酒精性肝硬化患者首先是戒酒；HBV和HCV等導致的肝硬化首先抗病毒治療；藥物引起的肝硬化應避免使用肝臟毒性藥物等。現代研究發現針對病因治療可減降低門靜脈壓力，阻止或逆轉肝硬化進展[2]。

1.1.2 營養支持 現代研究發現80%～90%肝硬化患者合并不同程度的營養不良。肝硬化腹水患者因并存高動力循環狀態和大量放腹水導致蛋白丟失，出現營養不良概率更高。目前對于肝硬化腹水患者營養不良的評估及風險預測，以及肝硬化患者臨床如何補充營養仍然比較薄弱。現在有學者建議肝硬化腹水患者，應充分補充營養[3]；同時現在也有研究發現復合蛋白營養劑能改善乙肝后肝硬化患者的肝功能，減少患者并發癥發生[4]；但對于明顯肝性腦病患者蛋白質攝入應控制在0.5g/kg/d[5]。

1.1.3 合理限鹽 鈉水儲留是肝硬化腹水形成的病理生理基礎；但臨床上肝硬化腹水患者最常見的電解質紊亂是低鈉血癥；同時也有研究發現[6]肝硬化患者發生低鈉血癥次數越多，低鈉的程度越重，預后越差，病死率越高；因此補鈉和限鈉一直存在爭議。我國2017年肝硬化腹水指南[5]指出應當適當限鈉（80～120mmol/d鈉或4.6～6.9g/d食鹽）。對于腹水伴有嚴重低鈉血癥患者是否應該補鈉，血鈉低于多少應該補充，補鈉速度目前尚無明確推薦意見。李大軍[7]研究發現低鈉血癥是預測肝硬化腹水患者預后的重要指標；適當的補鈉有利于消除腹水及減少各種并發癥的發生。

1.2 規范使用利尿劑

利尿是肝硬化腹水的重要治療措施，規范使用利尿劑有助于肝硬化患者預后。我國2017年肝硬化腹水診治指南中[5]推薦利尿劑使用為：推薦螺內酯起始劑量40～80mg/d，以3～5d遞增40mg，常規用量上限為100mg/d，最大劑量不超過400mg/d；呋塞米推薦起始劑量20～40mg/d，3～5d可遞增20～40mg/d，呋塞米常規用量上限為80mg/d，每日最大劑量為160mg；同時指出兩藥聯合使用優于單獨使用。

2.肝硬化腹水二線治療方案

2.1 穿刺放腹水與補充白蛋白

對于藥物治療反應差和頑固性腹水，治療性穿刺放腹水是公認的首選方案，也是快速有效的緩解患者腹脹的方法。現在學者經研究證實穿刺放腹水配合口服利尿劑治療在消除腹水、較少并發癥和縮短住院時間、防治腹水回聚等方面的作用明顯優于單獨利尿劑[8]。但腹腔穿刺大量放液容易出現并發癥，常見并發癥為低血容量、腎損傷和腹腔穿刺術后循環功能衰竭（PPCD）。因此在臨床上大量放腹水后需要補充膠體擴容以降低并發癥發生。根據上述報道筆者認為大量放腹水聯合輸注白蛋白療效高于其他擴容劑，也是治療頑固性腹水有效的方法。在筆者臨床中發現在肝硬化腹水、特別是頑固型腹水、HRS患者治療中補充人血白蛋白對于改善肝硬化患者預后及提高利尿藥物、抗菌藥物治療效果都非常重要。對于補充白蛋白的量目前存在爭議，國外指南建議每放1000ml腹水，建議補充6～8g白蛋白[9]；但在我國肝硬化住院患者多數病情較重，對于一次性放腹水不超過5l或伴有SBP患者，補充人血白蛋白劑量缺乏臨床循證醫學依據。

2.2 合理應用縮血管活性藥物和利水劑

2.2.1 利水劑應用 利水劑成為肝硬化腹水治療新的希望。因為現在研究發現利水劑可以促進水排泄，而不影響尿鈉排泄；有利于改善肝硬化腹水、稀釋性低鈉血癥以及周圍組織水腫，而不影響腎功能及心功能[10]。常用利水劑藥物為托伐普坦及沙他普坦。有研究發現短期（30內）應用托伐普坦治療肝硬化腹水和（或）伴低鈉血癥患者安全有效，且血鈉糾正患者生存率顯著提高[11]。因利水劑有肝損傷副作用，故目前建議在肝硬化腹水合并有嚴重低鈉血癥時在監測肝功能基礎上短期使用。

2.2.2 收縮血管活性藥物 難治性腹水的發生是因為循環功能的進行性惡化;同時內臟血管擴張是是頑固型腹水或大量放腹水后發生循環功能障礙的關鍵因素。故使用血管收縮藥治療內臟血管過度擴張成為肝硬化腹水治療的熱點。如有研究發現在大量腹腔放液后給予特利加壓素（6～12mg/d）聯合人血白蛋白（1g.kg-1.d-1）可以有效預防大量放腹水后循環功能障礙及肝腎綜合征（HRS）[12]。

2.3 肝硬化腹水避免和慎用藥物

美國2012年肝硬化腹水新版指南明確建議肝硬化腹水患者慎用作用于RAAS的藥物。因為有研究發現[13]，動脈血壓可評估肝硬化患者的生存率；抑制血管收縮的藥物可降低血壓，從而導致生存率下降。B-受體阻滯劑一直是預防靜脈曲張破裂出血最有效藥物之一。然而，此藥物在肝硬化難治性腹水患者中的使用安全性問題存在爭議。肝硬化難治性腹水臨床表現為低體循環血壓，腎灌注減少伴腎小球濾過率降低，并逐漸進展為II型肝腎綜合征，據此認為使用B-受體阻滯劑可能對難治性腹水和血流動力學不穩定者有害；但據筆者臨床觀察發現此藥物在不同肝硬化階段治療的風險及獲益比率不同，因此臨床應該在肝硬化進展不同階段合理使用B-受體阻滯劑。

2.4 經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）

經頸靜脈肝內門體分流術（TIPs）可通過降低肝竇壓力，增加肝中央靜脈血容量，從而降低門靜脈壓力，達到長期控制腹水的作用，避免了反復腹腔穿刺放腹水引起的低血容量及腎功損害；成為頑固型腹水治療的有效方法之一。但是TIPS后肝性腦病發生率25%～50%，60歲以上者風險更高。因此行TIPS治療關鍵在于要嚴格掌握其禁忌癥及適應癥。

3.肝硬化腹水治療三線方案

3.1 自身腹水濃縮腹腔回輸

腹水濃縮回輸綜合了清除腹水及擴容兩大治療原則，通常可將腹水濃縮至2～6倍，鈉鹽大量被清除，是一種安全、有效、經濟、縮短療程、提高患者生存率的方法、值得臨床推廣和應用。

3.2 肝移植

對于Child C級肝硬化合并頑固型腹水患者應優先考慮肝移植。但是由于供體難尋、手術創傷較大、移植后存在免疫排斥反應、治療費用高等問題，原位肝移植在臨床不能成為常規治療手段。

總之隨著肝硬化腹水治療研究深入，臨床上越來越強調綜合性治療；如一線治療方案與二線治療方案的聯合治療肝硬化腹水。同時我們在強調綜合性治療時更應該注意規范性治療；如規范性補充蛋白，規范性限鈉及補鈉，規范性使用利尿劑、血管收縮藥物及利尿藥等。但是腹水作為嚴重影響肝硬化患者生存及生活質量的并發癥，其處理仍有許多問題尚未明確，甚至存在爭議，均亟待進一步研究。運用循證醫學手段，解決其中的難點和爭議性問題，科學評價現有治療方法，建立規范化、個體化診療體系，有助于提高肝硬化腹水的診療水平，改善患者預后。