后腹腔鏡下腎盂切開取石術治療腎盂結石的療效分析

王乙水 楊金校 石鑫 沈黎明 程偉 李建華 趙永久 占鵬程

目前治療腎盂結石的方法有體外沖擊波碎石（ESWL）、經皮腎鏡取石術（PCNL）、輸尿管軟鏡取石術、開放手術取石術和腹腔鏡切開取石術等[1]。隨著腔內微創泌尿外科技術的不斷發展，目前對腎孟結石主要采取微創治療。后腹腔鏡下腎盂切開取石術是近年來發展較快的一種微創治療方法。本院對23例腎盂結石患者行后腹腔鏡下腎盂切開取石術，并取得了良好的治療效果，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年2月至2016年12月在本院行后腹腔鏡下腎盂切開取石術的23例腎盂結石患者為研究對象。年齡 33～68（46.8±8.4）歲，病程 4 個月～11年，均有患側腰痛史或腎絞痛史。合并重度腎積水7例（8側），功能性孤腎2例，血清尿素氮、肌酐輕度升高3例。16例患者術前有1～2次ESWL治療失敗史，6例術前有PCNL治療失敗史。所有患者存在泌尿系感染，合并糖尿病4例。所有患者術前經B超、尿路平片（KUB）+靜脈尿路造影（IVU）或逆行輸尿管腎盂造影等檢查明確診斷，其中6例IVU顯影不佳者行CT尿路三維重建檢查。結石部位：左側13例，右側8例，雙側2例；結石長徑 2.0～3.2（2.7±0.7）cm。

1.2 手術方法 術前1d取患者截石位，膀胱鏡下于患側上尿路置入F7雙J管。術日復查KUB。在氣管插管全麻下留置導尿管，取患者健側臥位，抬高腰橋使腰部墊高，常規消毒鋪巾。在腋后線12肋下作2cm切口，依次切開皮膚、皮下組織至腰背筋膜；用食指初步進入腹膜后間隙，置入自制氣囊擴張器，充氣500～600ml，維持5min左右；食指自該切口伸入，在手指引導下作腋中線骼前上棘上2cm及腋前線肋緣下穿刺，分別置入10、5mm Trocar；雙7號絲線縫入腋后線12肋下腰背部肌肉，留置10mm Trocar，打結、密閉切口。經髂前上棘2cm（1孔）置入30°監視鏡，12肋尖下腋前線和腋后線處（2孔）置入超聲刀、抓鉗等操作器械，充入CO2，氣壓設置為15mmHg；初步分離和進一步擴大腹膜后腔間隙。辨認腰大肌作為解剖標志，用超聲刀打開腎筋膜，向腎下極分離；輸尿管上段多位于腎下級的內側部位，在腰大肌前尋找輸尿管，沿著輸尿管向近端分離并找到腎盂，以此為標志分離出腎盂和部分上段輸尿管，分離至腎盂的深部及腎盞漏斗移行部。鉗夾腎盂判斷結石部位，于結石上方縱向切開腎盂并取出結石。如有增生肉芽組織或息肉，一并切除。將術前置入的F7雙J管拉入腎盂內，使用4-0可吸收線間斷縫合腎盂。從穿刺孔取出結石；遇到難以取出的結石則在腹膜后隙置入標本袋，夾碎后取出。使用稀釋的碘伏鹽水沖洗創面，腎盂旁放置多孔引流管1根，放盡氣體后縫合穿刺切口。

2 結果

23例腎盂結石患者手術均取得成功；其中3例殘留少量碎石，經ESWL治療后順利排出。手術時間（單側）為 85～260（130±61）min，術中出血量 15～110（46±29）ml，術后住院 3～9（6.1±1.6）d。4 例患者術中發現腎積水為膿性，取尿液作藥敏試驗。術后出現輕、中度肉眼血尿14例，腰痛11例，下尿路刺激征 9例，寒顫、高熱3例；經對癥處理后2～4d，上述癥狀消失。2例患者因雙J管位置不佳或引流不暢而引起漏尿，更換并調整位置后2～3d好轉。術后2～7d拔除引流管，4～8周膀胱鏡下拔除F7雙J管。術后隨訪2～12個月，定期行B超、KUB、IVU等檢查，腎臟集合系統無積水或積水未加重，均未見腎盂輸尿管交接、輸尿管狹窄等嚴重并發癥，均未見腎盂結石復發。

3 討論

腎結石在人群中的患病率為1%～15%[2]。目前治療腎盂結石的方法有ESWL、PCNL、輸尿管軟鏡取石術、開放手術取石術等[1]。ESWL具有微創、安全、并發癥少等優點，但對于＞2cm的結石或存在輸尿管梗阻的患者不宜選用；PCNL后易發生腎實質功能損傷、大出血、胸膜腸道鄰近器官損傷、敗血癥、休克及死亡等嚴重并發癥，且該術式對術者的經驗及技術要求較高[3]；而輸尿管軟鏡取石術對腎盂內較大結石的取石效率明顯降低。由于ESWL、PCNL、輸尿管軟鏡取石術各有優缺點，對于某些患者仍需采用傳統的腎盂切開取石術。自1979年首次報道經腹膜后途徑腹腔鏡手術處理上尿路結石后，腹腔鏡技術不斷成熟，現已作為一種微創治療上尿路結石的方法而被廣泛接受，且被認為能有效替代開放性手術[4]。結合本研究結果，筆者認為后腹腔鏡下腎盂切開取石術適用于＞2cm的腎盂結石，尤其是腎外型腎盂結石；同時適用于ESWL及微創腔內取石術失敗的腎盂結石，以及嵌頓時間較長的腎盂漏斗部單個結石。但是，對腎盂結石合并腎盞多發結石應慎用[5]。

本研究采用后腹腔鏡下腎盂切開取石術，具有不進腹腔、分離組織少、損傷小、對腸道干擾少、術后恢復快、腸麻痹及腹膜炎發生率低等優點[6-9]，同時可避開腹腔手術史導致的臟器粘連。在后腹腔鏡下腎盂切開取石術中，準確、快速地找到腎盂位置是手術成功的關鍵，可以有效縮短手術時間，減少不必要的損傷，降低術后并發癥發生率。本研究結果顯示，術前患側逆行留置雙J管至腎盂結石處，有助于術中尋找腎盂。術中第2個關鍵是腎盂腎竇部的分離。腎動靜脈分支血管多從腎竇部脂肪進入腎實質，腎竇脂肪同腎盂壁之間存在著一層較薄的結締組織，即腎盂外膜。通常從腎盂外膜下游離腎竇內腎盂較為安全。當腎盂內存在嵌頓性結石時，多伴有慢性腎盂周圍炎，腎盂與周圍組織常常粘連，會給腹腔鏡手術帶來一定難度。筆者的體會是用超聲刀夾持紗布來推開腎竇脂肪，并行鈍性游離，適當電凝。術中注意腎竇處變異的血管及腎盂后的動、靜脈。術中應盡量避免不必要的組織分離和單純撕扯。游離完畢后，用鉗輕夾腎盂判斷結石部位，于結石上方縱向切開腎盂并取出結石，注意動作要輕柔，防止取石過程中撕裂腎盂壁。再將術前放置的雙J管進一步拉入腎盂內，采用4-0可吸收線間斷縫合，注意不可縫合過緊，否則術后易造成腎盂狹窄、梗阻。雙J管提前置入，可減少術中置入支架管的操作，縮短手術時間；同時可降低腎盂內壓力，防止積水加重或結石掉入輸尿管[10]。較大的腎盂結石多數合并感染，除了術前引流減壓，還應在術中使用稀釋的碘伏鹽水沖洗創面，特別是對膿性腎積水患者。圍手術期應盡早給予敏感的抗生素治療。本組23例患者均達到預期手術目的，術后均未發生嚴重并發癥。

目前PCNL以其安全、有效、并發癥少、結石清除率高等優點，成為替代需要或難以行開放手術的腎結石的首選術式[11-12]。筆者認為后腹腔鏡下腎盂切開取石術也是腎盂結石的重要術式，尤其對獨腎、多囊腎等高危腎結石患者，具有安全性高、微創、療效確切等優點。