超選擇性髂內動脈栓塞術在難治性膀胱出血中的臨床應用

曹益方 顧燕琴 鄔凌峰 吳曉鳴 何屹

膀胱出血是由膀胱癌、放射性膀胱炎、化學性膀胱炎、盆腔腫瘤侵犯膀胱等原因引起，主要并發癥有失血性貧血、休克、尿路梗阻、腎功能不全等，嚴重影響患者生活質量，甚至危及生命。目前治療膀胱出血的方法主要有外科手術、膀胱持續沖洗、藥物止血等。對于已失去外科手術機會或不能耐受外科手術的難治性膀胱出血，在保守治療無效后，臨床處理則較為棘手[1-2]。超選擇性髂內動脈栓塞術是一種能有效控制血尿的微創治療手段[3]。筆者對17例難治性膀胱出血采取超選擇性髂內動脈栓塞術治療，并取得了滿意的效果，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年2月至2017年8月本院收治的17例難治性膀胱出血患者為研究對象。其中男11例，女 6 例；年齡 68～85（73±5）歲；包括放射性膀胱炎 3例，晚期膀胱癌4例，晚期前列腺癌侵犯膀胱6例，宮頸癌侵犯膀胱4例。所有患者出現嚴重的肉眼血尿及新鮮血塊，經反復多次持續膀胱沖洗、藥物止血、輸血、冰液體或溫液體沖洗、經尿道電切鏡或激光鏡止血、高壓氧等治療均不能有效止血。

1.2 治療方法 入院后經補液、輸血等對癥支持治療，所有患者生命體征基本穩定；轉送至放射介入室行急診超選擇性髂內動脈栓塞術治療。患者取平臥位，采用Seldinger技術[4]，在皮膚局麻下，經右側股動脈穿刺，插管至單側或雙側髂內動脈造影，根據對比劑外滲情況了解主要出血部位；然后在導絲引導下超選擇性插管至主要出血部位，使用聚乙烯醇顆粒或三丙烯酸明膠微球進行栓塞；復查髂內動脈造影，見對比劑外滲消失或明顯減少，則手術結束。穿刺點壓迫2h，送回病房并監測生命體征，繼續給予補液、輸血、膀胱沖洗等對癥治療。術后定期復查B超或膀胱鏡，觀察療效及并發癥。

2 結果

17例難治性膀胱出血患者均采取超選擇性髂內動脈栓塞術治療，其中雙側髂內動脈栓塞10例，單側髂內動脈栓塞7例。17例患者髂內動脈造影均顯示膀胱區域血管紋理增多、增粗，可見對比劑外滲。栓塞術后72h，肉眼血尿有不同程度的減輕，急診止血成功率為100%。13例患者在術后24h出血停止，尿色轉清；2例患者在術后48h尿色轉清；2例患者在術后72h尿色轉清。所有患者均未出現與動脈栓塞相關的嚴重并發癥。7例患者術后1周出現輕微的惡心、嘔吐、下腹部墜脹、低熱，經對癥處理后明顯緩解。出院后隨訪6～40個月，有7例患者出現反復肉眼血尿，其中4例經保守治療后血尿得到控制，3例患者再行超選擇性髂內動脈栓塞術后血尿得到控制。有12例患者在術后6～33個月死于原發疾病。

3 討論

膀胱出血是泌尿外科常見的臨床癥狀，大部分患者可以通過保守治療取得滿意的效果。難治性膀胱出血的原因包括膀胱癌、放射性膀胱炎、晚期盆腔腫瘤（如前列腺癌、宮頸癌、直腸癌等）侵犯膀胱等。這些患者通常高齡，且常常處于疾病的晚期階段[5]。泌尿外科醫生往往首先采取保守措施來控制活動性出血，如使用前列腺素、甲醛溶液、硝酸銀或明礬溶液進行灌注，膀胱持續沖洗，高壓氧治療等[6-9]。但是部分患者難以通過上述方法得到有效控制，而需要采取手術治療，如經尿道膀胱鏡下電灼術、膀胱切除術等。由于難治性膀胱出血患者手術耐受性差，手術風險較高，手術效果可能不盡人意；因此，手術治療并非是這類患者的最佳選擇。

血管造影與栓塞是一種微創介入技術，是一種治療難治性膀胱出血安全、有效的方式。Hald等[10]在1974年首次提出了非選擇性髂內動脈栓塞術治療難治性膀胱出血。Kobayashi等[11]在1980年提出了超選擇性髂內動脈栓塞術。2003年Nabi等[12]應用經導管股動脈栓塞術治療盆腔腫瘤引起的難治性血尿，并取得成功。經過多年的發展，該技術已被公認為放療和腫瘤相關難治性膀胱出血的有效治療方法[13-14]。但是，非選擇性動脈栓塞術后存在發生嚴重并發癥的可能，如臀部或會陰部疼痛、Brown-Sequard綜合征、膀胱壞死、臀部輕癱或皮膚壞死等[11，15-19]，發生率高達68.5%[15]。而超選擇性動脈栓塞術在避免外周血管廣泛閉塞的同時，又能快速、有效地控制嚴重的活動性出血，以盡量減少內臟其他部位缺血的發生風險[5]。該過程相對安全、微創，可以多次施行[20]，并發癥發生率低于10%[1，21]，現越來越多被臨床醫療機構作為優先選項。從2014年至今，本院已完成17例患者的超選擇性髂內動脈栓塞術治療，且取得了良好的效果。

對于難治性活動性膀胱出血，出血點往往是散在、彌漫性的。早期研究表明，單側栓塞術后再出血的風險較雙側栓塞術更高[10，22]。單側栓塞術后出血可能與對側髂內動脈、腸系膜下層、髂外動脈和股動脈的髂內動脈豐富的側支循環有關。因此有學者建議，無論血管造影是否檢查到出血，均采用雙側栓塞術，以防止二次出血[1，12，21]。盡管有學者認為，整個髂內動脈的栓塞是可耐受的，且沒有嚴重的并發癥[10，23]，但雙側髂內動脈栓塞術后膀胱壞死的病例已有報道[22，24]。因此，有報道認為栓塞程度取決于術中造影及患者一般情況，從而選擇合適的栓塞平面，在保證效果的前提下盡量減少栓塞范圍，以減少雙側栓塞引起的并發癥[25]。無論單側還是雙側，超選擇髂內動脈栓塞術均能做到最大療效、最低并發癥。本研究中，筆者根據術中造影和腫瘤病變情況選擇單側或雙側髂內動脈栓塞術。17例患者中有10例采取雙側髂內動脈栓塞術，其中7例患者造影可見雙側髂內動脈分支均有出血，3例患者僅見單側髂內動脈分支出血（考慮到對側膀胱腫瘤浸潤程度較深，未出血側亦予以預防性栓塞）；另7例患者采取單側髂內動脈栓塞術，短期效果良好。遠期隨訪中，有7例患者出現了不同程度的血尿復發，3例患者（1例晚期前列腺癌侵犯膀胱患者在術后6個月余，2例放射性膀胱炎分別在術后15、21個月余）行二次超選擇性雙側髂內動脈栓塞術后出血得到控制，這3例患者在第1次栓塞時均采取了單側髂內動脈栓塞術。筆者認為雙側髂內動脈栓塞術對于止血的有效率高于單側，而超選擇性又降低了雙側栓塞的手術風險。這3例患者也提示栓塞術后再出血還可以選擇二次栓塞。Liguori等[26]對44例盆腔惡性腫瘤患者進行超選擇性栓塞術，術后隨訪1～97個月，19例患者（43%）未發生再次出血；5例（11%）患者需行二次栓塞。本研究中，所有患者近期血尿控制情況良好，遠期再次出血7例（41.2%），其中3例患者需行二次栓塞并取得成功。由此可見，超選擇性髂內動脈栓塞術對難治性膀胱出血患者的近期療效良好，由于腫瘤的不斷發展，存在遠期再次出血的風險，但二次栓塞仍是可行的。

毫無疑問，髂內動脈栓塞術可作為治療難治性膀胱出血的方法，并有可能成為有效減少輸血和手術風險的術前輔助手段[3]。使用超選擇性的方法能夠降低栓塞術后膀胱缺血和壞死事件的發生率，但仍要密切觀察各種膀胱缺血引起的并發癥。有學者認為，由于髂內動脈區域豐富的側支血液供應，超選擇性栓塞術不能徹底控制膀胱出血，并不能作為一線推薦[15]。其次，對于何時采取超選擇性單側或雙側髂內動脈栓塞術治療難治性膀胱出血，尚無統一的標準，需要根據病情進展和臨床判斷適時采用。筆者認為，晚期腫瘤等引起的膀胱活動性出血較為棘手，建議早期行超選擇性髂內動脈栓塞術治療，以減少失血性休克和膀胱填塞帶來的死亡風險和臨床進展。

綜上所述，無論病因如何，超選擇性髂內動脈栓塞術是保守治療失敗后控制難治性膀胱出血的有效手段，雙側栓塞術的遠期效果好于單側栓塞術。在大多數情況下，栓塞是一種耐受性良好的非手術方法，是一種微創理念下的姑息性介入治療手段，可以及時、有效地控制直接威脅生命的膀胱出血，改善患者生活質量，延緩死亡時間。