腹腔鏡下膽總管切開探查術在膽總管結石中的應用

李燕敏

（杭州市蕭山區第四人民醫院手術室 浙江 杭州 311225）

腹腔鏡自從上世紀90年代初引入我國以來，已獲得長足進步。杭州市蕭山區第四人民醫院自開展腹腔鏡手術以來，已完成數千例，在此基礎上，從2014年1月到2015年12月間，共完成腹腔鏡下膽總管切開探查取石術(LCBDE) 97例，效果滿意，報告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

本組病例中，男36例，女61例，年齡19～80歲，平均55.8歲。術前診斷單純性膽總管結石16例，膽囊結石伴繼發性膽總管結石76例，膽囊炎并膽源性胰腺炎經保守治療后擇期手術1例，急性膽管炎急診術中膽道造影證實4例。其中有黃疸史19例，膽總管直徑大于1.0cm的71例。術前主要依靠B超、CT、MRCP等方法確診。

1.2 手術方法

與腹腔鏡膽囊切除術(LC)一樣均采用四孔法。常規全麻，CO2氣腹14mmHg，如LC置鞘管4枚，解剖膽囊三角，分離出膽囊管，結扎暫不剪斷，便于牽扯暴露膽總管。解剖肝十二直腸韌帶，找到膽總管，剝離其前壁粘膜。膽總管前壁無血管區經穿刺證實后，用微型剪刀剪開0.5～1cm后，伸入纖維膽道鏡。膽總管結石大多須經膽道鏡探查后用網籃套取。最后經確認左右肝管、肝總管、膽總管內無結石殘留，無出血，膽總管下端通暢后，緩慢退出纖維膽道鏡。本組中66例放置14號以上T管。置T管病人術后4～8周經造影或膽道鏡檢查確認無結石殘留拔管。對于年老體弱，全身情況差，營養情況不良的病人，應延遲至術后8周拔管；30例一般情況好，肝功能正常，術中結石基本取盡，膽管壁炎癥基本不明顯，膽總管下端通暢的病人，采取Ⅰ期縫合。每例均置腹腔引流管一根。膽總管處理完畢后常規切除膽囊。

2.結果

本組陰性探查2例，中轉開腹1例，為膽囊炎癥明顯，與周圍組織粘連嚴重，Calot三角與膽總管解剖不清，行逆行膽囊切除時膽囊脫落，無法辨認膽囊管及膽總管而中轉開腹。本組94例取石成功，取石成功率96.9%，結石多者達10余枚。術后發生膽管自限性出血2例；另有2例發生拔管后膽漏，經腹腔引流后自愈；2例置T管者殘留結石，術后經膽道鏡取出。無一例出現膽管狹窄，無一例死亡。全組除中轉開腹病人，其余病人術后不使用止痛劑，術后24h即能下床活動及進流質飲食。一期縫合病人術后3～4天即出院；放置T管病人術后5～7天帶管出院，術后4～8周常規T管造影，無異常者連續夾管后拔管。

3.討論

目前治療膽總管結石的主要方法

膽石癥是外科常見病，膽囊結石合并膽總管結石的發生率為15%～18%[1]，有癥狀的膽囊結石患者行膽囊切除時，并存膽管結石的可能性60歲以下為8%～15%，60歲以上為15%～16%[2]。目前處理膽總管結石的主要方法有：開腹手術；LC與內鏡下括約肌切開術聯合應用；LC術中經膽囊管探查取石；LCBDE。在傳統開腹膽囊切除術中，醫生常可利用多種手段進行膽總管結石的診斷，但失去了腹腔鏡手術的微創意義。LC與EST的聯合應用適用于膽總管的較小結石，但是有10%～20%的失敗率[3]，而且面臨括約肌切開的并發癥,如穿孔,出血,胰腺炎等，遠期并發癥有壺腹部狹窄,慢性膽管炎,膽管結石復發等[4]。經膽囊管探查取石有經膽囊管球囊擴張及灌洗、氣囊入膽總管拖取、熒光鏡引導取石籃或膽囊管內鏡輔助括約肌切開等，但對于一些膽囊管細小，彎曲，結石＞8mm者成功率較低，而且如肝外膽管穿孔、膽囊管殘端漏、胰腺炎等嚴重并發癥達6%，并且由于膽總管壓力未減可導致膽管炎持續存在[5]。周新華等[5]總結LCBDE180例其中171例取石成功,陰性探查4例,中轉開腹4例,術后轉開腹1例,術后膽管內自限性出血2例,出現拔管后膽漏5例,術后膽道殘留結石5例,無一例出現膽管狹窄,無一例死亡。本組LCBDE成功率高，療效顯著，無嚴重并發癥發生，且未損傷膽道正常的生理解剖結構，因此我們認為該術式是處理膽總管結石安全、有效的方法。

[1]吳階平，裘法祖，黃家泗．外科學[M]．北京：人民衛生出版社，1996,1:380．

[2]王秋生．腹腔鏡外科手術的發展現狀[J]．引進國外醫學技術與設備，1998，4(6)：10．

[3]曹月敏．腹腔外科學[M].石家莊：河北科技出版社，1999,418．

[4]陳訓如，Mack P.腹腔鏡外科理論和實踐[M]．昆明：云南科技出版社，1995,308-309．

[5]周新華，李宏，毛海香，等．腹腔鏡下膽總管切開探查治療膽總管結石（附180例臨床分析）[J]．外科理論與實踐，2002，7(3)：221-222．