小兒氣管支氣管異物的護(hù)理

劉秀

（自貢市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 四川 自貢 643000）

氣管支氣管異物是耳鼻咽喉頭頸外科最常見(jiàn)的急危重癥之一。常見(jiàn)的異物多為植物性異物，如花生米、葵花籽、豆類等，但有時(shí)也有一些特殊的異物如圓珠筆筆帽、塑料玩具等，一般此類支氣管異物與進(jìn)食無(wú)關(guān)，異物形狀各異、質(zhì)地不同。小兒氣管支氣管異物患者病情嚴(yán)重，處理不當(dāng)常帶來(lái)生命危險(xiǎn)。2016年1月—2018年6月，我科對(duì)31例小兒行氣管支氣管異物取出術(shù)，均取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

1.1 臨床資料

本組氣管支氣管異物患兒共31例，男23例，女8例；年齡12個(gè)月～10歲，3歲以下28例，占90.3%，異物發(fā)生至就診時(shí)間為1h～1個(gè)月。異物種類：花生米、葵花籽、塑料玩具等。異物存留部位：右側(cè)支氣管異物23例，左側(cè)支氣管異物7例，氣管異物1例。主要癥狀：?jiǎn)芸龋ɑ蚋煽龋?6例，不同程度的呼吸困難10例。所有患兒均采用全麻，在硬性支氣管鏡下取出異物。31例患兒手術(shù)均獲得成功，無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，無(wú)一例死亡。

2.護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 了解病情、觀察病情及判定異物阻塞部位 入院后應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患兒發(fā)病史，有無(wú)典型的異物吸入史和異物接觸史，異物吸入時(shí)間、種類和形狀，發(fā)病當(dāng)時(shí)的癥狀、院外處理情況及呼吸困難的發(fā)作情況等。

2.1.2 嚴(yán)密觀察病情及判定異物阻塞部位 首先觀察患兒的面色，有無(wú)口唇發(fā)紺、面色潮紅或面色蒼白；觀察患兒的頸部，頸部的胸骨上窩有無(wú)凹陷，頸靜脈是否怒張；觀察患兒胸廓，是否有三凹征，雙肺呼吸動(dòng)度是否相同，頸胸部皮下是否有氣腫。若聽(tīng)診時(shí)可聞及哮鳴音，局部呼吸音減弱或消失，則異物停留在患兒支氣管下部；若患兒有劇烈嗆咳，憋氣和作嘔等癥狀，且癥狀有緩解的患兒，多為異物進(jìn)入氣管；若異物進(jìn)入喉部及聲門下時(shí)，則會(huì)有劇烈嗆咳、喉喘鳴、聲嘶、面色紫紺、吸氣性呼吸困難，繼而可導(dǎo)致喉阻塞，能在數(shù)分鐘內(nèi)引起窒息。為后續(xù)治療爭(zhēng)取時(shí)間，必要時(shí)配合醫(yī)生采用環(huán)甲膜穿刺或氣管插管等急救措施。

2.1.3 積極做好術(shù)前準(zhǔn)備 接診急危重癥呼吸道異物患兒時(shí)，迅速做出處理，立即面罩吸氧，及時(shí)通知醫(yī)生、手術(shù)室和麻醉科，盡快將患兒送入手術(shù)室。所有人員迅速到位手術(shù)。平診患兒禁食禁水6h以上，按照患兒的年齡選擇適當(dāng)管徑和長(zhǎng)度的氣管套管和吸痰管，備好氧氣、吸痰器、氣管切開(kāi)包等急救物品，做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備及治療。

2.1.4 重視心理護(hù)理 呼吸道異物的患兒及家屬，特別是急危重癥患兒及家屬存在嚴(yán)重的恐懼焦慮感，而精神高度緊張更易引起患兒的喉頭痙攣，加重呼吸困難。因此，術(shù)前要做好患兒及家屬的心理工作，做好相關(guān)解釋工作，講解相關(guān)知識(shí)，增加家屬信任，穩(wěn)定患兒情緒，避免哭鬧，以防異物隨呼吸或體位變動(dòng)改變位置而引起窒息。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 掌握患兒手術(shù)情況 患兒回病房后，詳細(xì)了解術(shù)中情況和麻醉狀況，異物取出是否完整和順利，有無(wú)聲帶損傷，有無(wú)呼吸道粘膜損傷和出血，繼續(xù)觀察痰中有無(wú)殘留異物。

2.2.2 術(shù)后患兒觀察重點(diǎn) 觀察患兒有無(wú)紫紺，呼吸有無(wú)喉鳴，術(shù)后24～48h內(nèi)密切觀察體溫、脈搏、呼吸、面色、血氧飽和度和兩肺呼吸音等，做好記錄，給予吸氧，盡量少搖動(dòng)患兒。

2.3 注意觀察并發(fā)癥

2.3.1 急性喉水腫，特別是對(duì)于聲門下異物，氣管內(nèi)不規(guī)則異物，術(shù)中下鏡次數(shù)過(guò)多或用力過(guò)大患兒，術(shù)后易出現(xiàn)水腫，輕者聲音嘶啞，稍重則表現(xiàn)為吸入性呼吸困難及三凹征。床邊常規(guī)備搶救物品，如吸引器、氣管切開(kāi)包，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用類固醇皮質(zhì)激素，以防窒息發(fā)生。

2.3.2 縱膈氣腫、氣胸和皮下氣腫，阻塞性肺氣腫明顯或劇烈咳嗽時(shí)，可使細(xì)支氣管或肺淺表組織破裂，發(fā)生氣胸、縱膈或皮下氣腫。密切觀察呼吸情況，術(shù)后常規(guī)行胸透或X線胸片檢查。

2.3.3 心力衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難加重，煩躁不安，面色蒼白或紫紺，心率加快等。臨床護(hù)理中要注意控制輸液速度和量，及時(shí)觀察并監(jiān)測(cè)心功能。

2.3.4 感染，植物類或污染物體所致的呼吸道異物易引起植物性肺炎和感染性肺炎。患兒年齡越小，異物停留時(shí)間越長(zhǎng)，氣道阻塞越嚴(yán)重，支氣管肺炎癥狀就越重，出現(xiàn)該并發(fā)癥時(shí)要給予及時(shí)有效的治療及相應(yīng)的護(hù)理。

3.健康宣教

3.1 告知5歲以下小兒盡量勿食用花生米、瓜子等小顆粒食物，教育孩子進(jìn)食時(shí)應(yīng)安靜、不嬉笑、不打鬧，避免哭啼進(jìn)食，集中注意力細(xì)嚼慢咽。

3.2 利用患者工休會(huì)，對(duì)患兒家長(zhǎng)集體宣教，強(qiáng)調(diào)患兒看護(hù)，物品妥善放置，良好進(jìn)食習(xí)慣，在小兒活動(dòng)范圍內(nèi)應(yīng)避免存放小物品，如小紐扣、塑料玩具等，防止發(fā)生意外。

3.3 教會(huì)家長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)措施

3.3.1 倒立拍背法 對(duì)于嬰幼兒，家長(zhǎng)可立即倒提兩腿，使其頭向下垂，同時(shí)輕拍其背部，可通過(guò)異物的自身重力和嗆咳時(shí)胸腔內(nèi)氣體的沖力，迫使異物向外咳出。

3.3.2 催吐法 用手指伸進(jìn)口腔，刺激舌根催吐，適用于較靠近喉部的氣管異物。

3.3.3 海利希手法[1]救護(hù)者抱住患兒腰部，用雙手食指、中指、無(wú)名指頂壓其腹部，用力向后上方擠壓，壓后放松，重復(fù)而有節(jié)奏進(jìn)行，以形成沖擊氣流，把異物沖出。以上方法未奏效，應(yīng)分秒必爭(zhēng)盡快送耳鼻喉科，切不可拖延。

4.討論

氣管支氣管異物常見(jiàn)于小兒，主要原因是小兒磨牙尚未萌出，咀嚼功能不完善和保護(hù)作用不健全，不易嚼碎硬食物。小兒進(jìn)食或口內(nèi)含有物品時(shí)，防止哭鬧、打笑或跌倒，否則易將口內(nèi)含物吸入支氣管內(nèi)[2]。小兒氣管狹窄，尤其是1歲～2歲的小兒氣管僅長(zhǎng)7cm,內(nèi)徑約0.6cm[3]，另外由于小兒愛(ài)哭及咳嗽反射不健全，又無(wú)自制力，故異物易嗆入氣管、支氣管而危及生命[4]。切勿打鬧、否則也易因?yàn)楫愇镂胫夤軆?nèi)。因此，醫(yī)護(hù)人員對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行預(yù)防小兒氣管支氣管異物的教育，加強(qiáng)小兒安全監(jiān)管意識(shí)，盡量讓小兒遠(yuǎn)離危險(xiǎn)物品，而且5歲以下小兒不應(yīng)給其瓜子、花生等食物，醫(yī)護(hù)人員不斷提高自身專業(yè)技能，盡快將異物取出，做好健康宣教，保護(hù)患兒健康。