臨床藥師參與1例接受PCI的穩(wěn)定性心絞痛患者使用替格瑞洛的病例分析與干預(yù)

劉金萍

（新疆巴州庫爾勒市維吾爾醫(yī)醫(yī)院 新疆 巴州 841000）

替格瑞洛是一種新型抗血小板藥物，主要作用在P2Y12受體上，通過腺苷二磷酸（ADP）途徑抑制血不板生成，替格瑞洛起效迅速維持劑量治療期間血小板抑制作用顯著，但替格瑞洛有更高致呼吸困難不良反應(yīng)發(fā)生率，且所致呼吸困難識(shí)別困難，易造成誤診誤治[1]。本文介紹一例接受PCI的穩(wěn)定性心絞痛患者使用替格瑞洛的患者，臨床藥師首先分析患者呼吸困難、憋悶等癥狀出現(xiàn)原因，在患者抗血小板治療過程中通過比較合適的治療方案，最終為患者選擇了適宜的藥物。

1.病史摘要

患者因間斷胸悶、心悸10年，加重1月，近10年來，勞累后出現(xiàn)胸悶、心悸不適，主要位于左側(cè)胸部，以悶脹疼痛為主，每次癥狀持續(xù)3～5分鐘不等，休息后癥狀逐漸緩解；門診以“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”收入心血管內(nèi)科，經(jīng)做相關(guān)檢查，入院診斷：（1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病：穩(wěn)定型勞力性心絞痛；（2）高同型半胱氨酸血癥。行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查提示：冠脈供血呈右優(yōu)勢型，左主干未見異常。前降支全程斑塊、回旋支中段斑塊、右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段左室后支90%狹窄。服用阿司匹林腸溶片、替格瑞洛片等藥品1d后，患者出現(xiàn)呼吸困難為憋悶、窒息感，遵醫(yī)囑繼續(xù)服用替格瑞洛片，2d患者主訴仍呼吸憋悶，呼吸困難，醫(yī)生采納臨床藥師建議加用氨茶堿緩釋片0.1g bid po增加藥物3d后，呼吸困難緩解，調(diào)整治療方案7d后，病情好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：（1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病：穩(wěn)定型勞力性心絞痛 冠狀動(dòng)脈支架植入狀態(tài)；（2）高同型半胱氨酸血癥；（3）右下肢深動(dòng)脈粥樣硬化。隨訪1個(gè)月，患者未心血管不良事件及出血事件。

2.分析討論

2.1 替格瑞洛與患者呼吸困難的關(guān)聯(lián)性評價(jià)

患者入院后，臨床藥師通過查閱文獻(xiàn)對替格瑞洛與該患者呼吸困難的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行評價(jià)，考慮可能由替格瑞洛引起。具體分析如下：（1）患者呼吸困難大部分發(fā)生在替格瑞洛治療的一周內(nèi)，與患者體位無關(guān)，無明顯晝夜集中性，呼吸困難發(fā)生前后血?dú)夥治觥型尿鈉肽（BNP）等檢測，未發(fā)現(xiàn)明顯差異[2]；（2）藥品說明書指出：替格瑞洛常引起呼吸困難、鼻出血等不良反應(yīng)。（3）有相關(guān)的替格瑞洛致呼吸困難的類似報(bào)道。（4）替格瑞洛相關(guān)呼吸困難的典型臨床特征包括：患者呼吸困難發(fā)生在用藥以后，既往無類似癥狀發(fā)生；心肺查體及檢查多無異常[3]。臨床醫(yī)生認(rèn)同藥師的分析，考慮患者呼吸困難由替格瑞洛引起的可能性大。

2.2 替格瑞洛引起呼吸困難的可能發(fā)病機(jī)制

（1）替格瑞洛除抑制P2Y12受體以外，還具有生物多效性，機(jī)制可能與影響腺苷代謝有關(guān)。（2）類阿糖胞苷效應(yīng)影響，即藥物的三磷腺苷類似物成分起到類阿糖胞苷的支氣管刺激反應(yīng)，引發(fā)支氣管收縮、呼吸困難[1]。

2.3 患者呼吸困難的處理與治療轉(zhuǎn)歸

患者入院后，服用1d后，患者出現(xiàn)呼吸困難為憋悶、窒息感，伴嘆息樣呼吸，考慮替格瑞洛引起的呼吸困難的可能。根據(jù)臨床應(yīng)用建議：（1）替格瑞洛治療過程中如患者出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)首先評估呼吸困難的嚴(yán)重程度、排除原患疾病及其他原因?qū)е碌暮粑щy；是否繼續(xù)替格瑞洛治療，并對其進(jìn)行密切觀察[3]。囑咐患者繼續(xù)服用替格瑞洛片，2d患者呼吸憋悶，呼吸困難等癥狀仍然未緩解，臨床藥師建議加用氨茶堿緩釋片0.1g bid po 增加藥物3d后，呼吸困難有所緩解。繼續(xù)初始治療方案，患者住院7日，病情明顯好轉(zhuǎn)，出院帶藥繼續(xù)治療。

3.小結(jié)

在該病例的治療過程臨床藥師充分發(fā)揮了自身的專業(yè)特長，為臨床醫(yī)生提供詳細(xì)的藥物不良反應(yīng)信息，對該患者的診斷具有一定的意義。鑒于臨床服用替格瑞洛致呼吸困難發(fā)生率高，因此要總結(jié)不良反應(yīng)特點(diǎn)、發(fā)生規(guī)律，可減少誤診，患者呼吸困難使用氨茶堿處理，既可保留替格瑞洛優(yōu)良的抗血小板作用，又減輕了不良反應(yīng)，且安全性較好，有望將來在大型臨床研究中進(jìn)一步證實(shí)[2]。