直腸癌轉移性淋巴結影像診斷及其臨床應用

歐陽鴻

（四川省科學城醫院放射科 四川 綿陽 621900）

直腸癌是一種臨床上較為常見的惡性腫瘤，近年來在我國的發病率有逐年上升的趨勢。淋巴結分期，是AJCC／UICC分期標準的重要內容。在對患者展開治療前，必須對淋巴結轉移狀況有較為全面準確的診斷，這不僅對于手術方式的選擇有重要幫助，而且對放化療方案的制定有重要影響。

1.對象與方法

1.1 研究對象

總結當前直腸癌轉移性淋巴結影像學診斷相關的文獻資料，分析和探討用于診斷直腸癌轉移性淋巴結的常用影像學手段。

1.2 方法

對相關文獻資料的觀點和結論作出總結，探討各種影像學手段用于診斷直腸癌轉移性淋巴結的診斷效果，以及在應用中的注意事項。

2.結果

2.1 影像診斷準確性研究

當前常用于診斷直腸癌轉移性淋巴結的影像學方法包括MRI（磁共振成像）、ERUS（直腸腔內超聲）、MDCT（多排螺旋CT）以及PET-CT等，當前不同影像學檢查，對于淋巴結轉移的診斷尚未建立統一的標準。相對普遍的看法是以其體積作為標準，然而，就轉移性淋巴結的體積閾值，當前還沒有一致的結論。

有研究認為，3mm可以作為閾值，也就是當其體積超過3mm則可診斷為轉移性淋巴結；此時診斷的敏感度為91%，診斷的特異度為43%；如果將5mm作為閾值，則診斷的敏感度為73%，診斷的特異度為75%；如果將10mm作為閾值，則診斷的敏感度為36%，診斷的特異度為100%.可以看出，閾值的加大，會是特異度不斷加大，而敏感度持續降低。并且，相關病理研究認為，淋巴結小于2mm的情況下，轉移率依然可能有較高概率。

基于此，以影像檢查是否可見為標準，ERUS具有較高的診斷準確度，相關研究表明，其敏感度達到70%，特異度達到81%；與次相比，非高分辨率MRI的診斷敏感度為70%，特異度為76%；兩種診斷方式在準確性上，沒有統計學差異；另外，同樣以淋巴結體積作為診斷標準的MDCT，與上述兩種診斷方式，其診斷準確性同樣沒有顯著差異。

隨著醫學技術的發展，高分辨率MRI也逐漸廣泛應用于直腸癌轉移性淋巴結的診斷中。高分辨率MRI，能夠通過對淋巴結形態、邊緣、信號均勻度等信息展開分析，從而達到診斷的目的。Brown等通過研究表明，采用MRI以其邊緣的規則性、信號的均勻性作為診斷標準，對于大于3mm的淋巴結，診斷敏感度可以達到85%，診斷特異度能夠達到97%；對于大于8mm的淋巴結，其診斷特異度能夠達到100%；當時，以8mm作為診斷指標，過小的淋巴結容易出現漏診。

以淋巴形態以及信號特征作為診斷標準，容易受制于圖像分辨率，并且不同人員對圖像的解讀也會產生不同的結果，造成結論不一致現象。近年來，USPIO（超磁敏感鐵氧顆粒）強化MRI在該領域的應用正在持續完善，該診斷方法具有較高的可重復性；然而就當前來看，該方法尚未在臨床上投入使用。

近年來，擴散加權MRI，其研究也應用日趨活躍。擴散加權MRI主要是通過對水分子自由運動程度的顯示，實際表現為擴散系統（apparent diffusion coefficient，ADC）定量表達。當淋巴結受到腫瘤細胞浸潤，其密度會有顯著提升，因此會抑制水分子的擴散，進而導致ADC降低。擴散加權MRI正是基于此原理而做出診斷的。Mizukami通過研究表明，結合擴散加權MRI以及傳統解剖學診斷，其敏感性、特異性可以達到97%和81%，準確度達到84%；由此可見，其效果相當顯著。然而，在鑒別轉移性淋巴結與增生性淋巴結方面，采用擴散加權MRI容易出現過度判斷。但總得來看，該檢查方法敏感度高，且無需造影劑，而且可重復性高，所以得到了醫師的廣泛認同。

此外，PET-CT作為另外的一種功能影像診斷方法，用于診斷直腸癌轉移性淋巴結也有一定的效果。然而，研究者在經過試驗以后認定，該方法診斷敏感度不足，對于體積較小且發生轉移的淋巴結無法有效發現。

2.2 直腸癌轉移性淋巴結影響診斷方法的應用

就臨床上用來診斷直腸癌轉移性淋巴結的各種方法來看，各種方法有各自的優勢和劣勢，當前的首選診斷方法是高分辨率MRI檢查。使用高分辨率MRI，不僅能夠對淋巴結分析作出準確判斷，更體現在對腫瘤位置、分期、浸潤深度、直腸壁外血管侵犯、環周切緣以及對附近器官造成的影響有較為準確的判斷。

并且，高分辨率MRI對于診斷直腸系筋膜的轉移性淋巴結，與其他方式相比，其效果更加顯著，此外，通過對淋巴結形態、邊緣以及信號變化的判斷，再結合擴散加權MRI，能夠得到較為精確的診斷結論。

3.結論

近年來，隨著對于直腸癌治療的日趨精準化和多樣化，對于診斷的精準性要求也越來越高，所以需要針對不同人群給予分層診斷，以便給與分層治療。事實上，就當前對于直腸癌淋巴結轉移的診斷來說，由于影像學診斷標準尚未完全統一，盡管影像學檢查與CRM陽性判斷相比，其診斷準確度依然存在提升空間，

然而充分運用各種影像學特征，還是能夠較為準確的作出判斷。實際應用中，需要根據實際狀況選擇更加適合的影像學方法，或者充分結合多種影像學方法，才能夠做出更加精準的診斷和檢查，以達到檢查目的。