四手操作配合在下頜低位阻生智齒微創拔除術中的應用進展

覃沅華 黎 鋼

廣西壯族自治區柳州市人民醫院口腔科，廣西柳州 545002

近些年來口腔行業迅猛發展，新設備、新技術、新的治療理念不斷涌現，且得到臨床廣泛應用，隨之帶來的護理模式也發生了重大改變，傳統的流動性護理操作逐步淘汰，新的“四手操作”護理模式在口腔臨床得到推廣和應用。下頜低位阻生智齒拔除術是一項難度較大的牙槽外科手術，操作時間長，風險較大，術后并發癥較多，尤其需要醫護人員配合密切。四手操作可為醫生提供清晰的視野，縮短操作時間，降低了并發癥的發病率，值得廣泛推廣。

1 下頜低位阻生智齒拔除方式的進展

隨著口腔的不斷發展，患者對醫療的要求也越來越高，微創治療已成為醫學領域發展的新治療手段，也代表了醫學治療的新方向。微創拔牙術開啟了拔牙的新時代，提出了新的要求：標準化、微創化、舒適化和個性化。傳統的拔牙方式由于創傷大、操作時間長，術后反應重，使得許多患者對拔牙聞之色變。尤其是在下頜低位阻生牙的拔除中。而隨著微創拔牙術的發展，及配套的微創拔牙器械的推出、四手操作護理模式的出現，拔牙過程明顯簡化，手術時間明顯縮短，關鍵是患者的恐懼和痛苦大大減少，獲得醫生和患者的一致推薦。

1.1 拔牙方式的選擇

傳統拔牙是以錘、劈、敲等方式進行，力量較大，造成創傷也大。而微創拔牙是指在拔牙的過程中，使用特有的微創拔牙器械，采用微創拔牙技巧，使手術對患者造成的生理、心理影響和創傷達到最小。因其創傷較傳統拔牙方式小，術后患者不適反應小，并發癥發病率較低，故其得到口腔醫師和患者的廣泛認可，并在口腔領域迅速發展，越來越多的患者主動選擇微創拔牙，其成為口腔外科拔牙術的主流和未來發展方向[1]。林勇等[2]的研究表明使用微創拔牙技術拔除下頜低位埋伏阻生智齒較傳統鑿骨劈冠法具有更大的優勢，其手術時間短，創傷小，可明顯減少術后并發癥。

1.2 下頜低位阻生智齒拔除的難度

下頜低位阻生智齒解剖變異大，操作視野局限，操作難度較大，且因其低位阻生，骨阻力和軟組織阻力較大，手術創傷相對普通拔牙術較大，術后易出現較多并發癥，對患者造成較大的生理和心理影響[3]。特別是拔除下頜全埋伏阻生牙，采用傳統拔牙方式，往往需要鑿、劈牙槽骨或牙體組織，容易造成下頜角的骨折和下牙槽神經的損傷[4]。這也造成許多患者對拔牙產生恐懼感。

1.3 微創拔除術的優勢

微創拔牙術手術創傷小，拔牙時間較短。YY Yang等[5]的研究表明：微創拔牙的患者術中牙根折裂、牙齦撕裂、牙移動、舌側骨板骨折、頜骨骨折、顳下頜關節脫位的發生率明顯降低；術后下唇麻木、干燥癥、面部腫脹、張口受限等并發癥發生率也明顯低于傳統拔牙患者。在下頜阻生牙的拔除中，由于傳統的下頜阻生牙拔牙創傷大，操作時間長，患者術中術后不適感明顯，術后并發癥的發病率高，往往使患者易產生拔牙恐懼癥。高速渦輪鉆法作為微創拔牙的一種方式，避免了錘劈方式給患者帶來的恐懼及不適，在極大程度上緩解了患者的痛苦。唐春科[6]、李黎明[7]的研究均表明采用高速渦輪鉆法拔除下頜阻生牙明顯減輕了患者的痛苦，減少了術后并發癥的發生。蘇軍等[8]的研究則表明了微創拔牙的時間較傳統拔牙明顯縮短，值得臨床推廣。

2 四手操作的優勢

1985年Dr.Beach提出了pd理論，即Proprioceptive Derivation。逐步形成了口腔專有的四手操作模式。其含義：在口腔治療的整個過程中，一位醫生配備一名護士，2個人共4手配合服務一位患者，醫護之間平穩而迅速地傳遞器械、材料以及其他用品，并在治療過程中對患者進行心理護理、衛生宣教，體現關懷服務。阮寧等[9]的研究表明：微創拔牙結合四手操作技術在下頜阻生第三磨牙拔除術中提高了醫生的工作效率，改善了患者牙科焦慮的程度。

四手操作讓護士與醫生的配合更加默契，護士通過專業培訓，了解醫生操作流程，在治療開始前為醫生準備好相應的工具及可能需要用到的儀器，使得整個治療更高效，避免醫生術中挑選器械或器械，浪費時間，使醫生能將注意力更好地集中于治療本身，降低了治療時間，提高了工作效率。張春[10]對82例接受下頜阻生牙拔除術的患者，采用四手操作護理配合措施，其整體成功率明顯提高，術后并發癥的發病率明顯降低。張東霞等[11]的研究也表明了四手操作能明顯提高手術質量和工作效率，減輕患者的緊張情緒，減少術后并發癥的發生。四手操作目前已經成為國際通用的口腔診療標準化模式[12]。

2.1 提高醫生的滿意度

在傳統診療模式中，從接診患者到粘貼隔離膜、調整體位、燈光調節、選擇器械，吸唾、止血等均由醫生完成，特別是當術中治療方案發生變更，需重新配備治療器械時，會占用大量操作時間，嚴重限制醫生的工作效率。李虹霞等[13]對30名口腔醫生進行一項關于四手操作滿意度的問卷調查，調查結果顯示：在四手操作過程中，醫生與患者的溝通程度較前明顯增強；患者對醫護人員的服務態度及操作的滿意度明顯提高；口腔四手護士對患者的心理疏導、健康教育等可明顯加強醫患溝通效果，減輕患者的就診恐懼感，明顯縮短了患者單次就診時間，提高了工作效率，可有效提高患者滿意度、降低非技術性醫療糾紛。

2.2 提升護士工作的滿意度

在傳統的口腔診療模式中，往往數位口腔醫生僅有一位護士配合工作，護士需在各個診室之間穿梭，工作量大、且繁瑣重復，使人易高度疲勞，且由于是被動執行醫囑，對醫生的診療不熟悉，不能達到高效配合，也使患者滿意度欠佳。四手操作護理使得護士能更好配合醫生，讓醫生能更好地專注治療工作，使護士的自身價值得到了充分的體現與尊重，提升了護士對工作狀態的認可度，穩定口腔專科護士團隊。

2.3 提高患者的滿意度

現代口腔專科診療護理模式的重要目的之一是為患者提供以“人”為本的護理模式，提高患者在治療中的舒適度和安全感。四手操作護理配合是現代護理學隨著口腔專業發展產生的一種新型護理模式[14]。陳乃玲等[15]的研究結果表明四手操作在根管治療期間可有效緩解疼痛，提高醫療護理質量，使患者獲得更加滿意的服務。林玉婷[16]的研究則表明四手操作使手術時間明顯縮短，減輕了患者術中疼痛感。

2.4 提高工作效率

口腔治療過程并不是一成不變的，往往在治療過程中，因患者的主訴要求變化或是治療方案的變更，造成預先準備的材料不足或是需要調整，如果沒有護士在旁協助，醫生要反復取戴手套、頻繁離開椅位去更換材料或設備，如此一來，明顯影響了患者治療的進程，也使醫護人員及患者對診療過程的滿意程度降低[17]。

2.5 有利于控制交叉感染

口腔操作是侵入式的治療，患者的唾液、齦溝液、血液等容易污染醫務人員的手和器械，使醫生被污染的手和器械成為了主要的傳染媒介，醫生在患者和器械、材料間交錯操作，難以控制感染，四手操作使得醫生僅需接觸患者及口腔器械盒內的器械，避免了醫生的手污染其他物品[18]；治療過程中，護士在椅旁進行吸唾操作，使患者不用頻繁起身吐水，有利于治療臺污染的控制；且強力吸引器可吸取水霧，降低了氣溶膠對空氣的污染。嵇曉雨[19]將325例口腔病人隨機分為四手操作組和常規操作組，對其在治療效率、病人滿意度、感染與否、物表采樣方面進行分析比較，研究結果表明四手操作組的治療效率、病人滿意度、物表采樣合格率高于常規操作組，醫院感染率也較其低。且口腔科銳利器械種類多例如注射器、擴挫針等、因口腔治療時間長使得傳染源的接觸時間長，也增大了口腔科感染控制的難度。四手操作中護士合理傳遞和放置器械，特別是銳利器械的安放和傳遞，減少了銳器傷的發生率，維護了醫務人員的健康[20]。故認為口腔四手操作護理模式是控制醫院口腔科感染的一項有效措施。

3 下頜低位阻生智齒微創拔除術中護理配合

下頜低位阻生智齒位于牙列的最后方，且因位置較低，術中視野較差。微創拔除時需要良好的視野，以便判斷牙齒的阻力及其與鄰牙和牙齦組織的關系，避免術中損傷臨近組織，且盡可能減輕拔牙手術創傷。這也就要求我們對單打獨斗的傳統口腔治療模式提出了新的要求，四手操作護理模式提供了良好的團隊合作方式。專業的配合護士清楚診療經過，能更好地配合醫生進行操作，提供適宜的器械和良好的視野，大大縮短治療時間，減輕患者痛苦。術前術中術后充分有效的與患者溝通，進行心理干預，吳明蘭等[21]的研究表明：治療過程中，護士對患者的心理護理干預可以明顯降低患者的焦慮情緒，提高患者治療效果。

3.1 術前護理

3.1.1 術前評估 四手操作護士在術前詳細了解患者全身健康狀況，有無藥物過敏史，有無全身疾病（糖尿病、高血壓、冠心病）及治療情況，排除手術禁忌癥，常規進行全口X線片檢查。這就避免了醫生術前冗繁的病史采集時間。

3.1.2 診療期間的心理護理 阻生智齒的拔除較困難和復雜，耗費時間較多，專業的護理團隊可配合醫生向患者解釋病情，告知手術拔除智齒的必要性和復雜性，告知術中的不適感、可能發生的術后并發癥如震動、出血腫脹和張口困難、下唇麻木等。使患者了解拔牙過程，做好心理準備。術中對患者進行安撫，減輕其緊張、恐懼等情緒，鼓勵患者積極配合手術，必要時可在診室播放舒緩的音樂以穩定病人情緒[22]。

3.1.3 術前準備 包括椅位、患者及器械、麻醉藥品等相應工作，提供好拔牙前的準備，安撫好患者，做好術前工作。

3.2 術中護理

3.2.1 麻醉配合 常規口內外消毒，鋪好孔巾，按醫囑抽好麻藥及0.5%碘伏棉簽遞給醫生，護士站在患者左側2 ～ 4點工作位[23]，準備好隨時配合，同時注意觀察患者的反應情況，安撫患者的緊張情緒，如出現異常及時報告醫生并配合處理。

3.2.2 術程配合 根據手術進展情況提前為醫生提供所需器械，術中注意吸唾，注意排開下頜智齒頰側軟組織及舌頭，保證醫生有清晰的視野，術中注意觀察患者反應，安撫患者情緒；必要時需注意保護下頜關節。拔完牙后，配合醫生處理創口，必要時縫合傷口。置棉球于拔牙窩處囑患者咬緊1h，用濕棉球擦去口周血跡，除去孔巾及胸巾。

3.3 術后護理

3.3.1 整理用物，妥善安置患者 術后注意觀察患者有無不適，情況平穩后方可下地，清點、整理器械并浸泡于多酶液中初消毒，分類處理垃圾。

3.3.2 做好健康指導 交代好患者拔牙術后常規醫囑，如需拆線，交代復診時間。

3.3.3 術后效果評價 四手護士對患者病情及醫生治療方案了解，術前準備充分無遺漏，術中配合順暢，護理技術嫻熟，術后健康指導全面[24]。

4 小結

口腔門診四手操作是一位護士配合一位醫生共同完成口腔治療的全過程，護士主動積地配合醫生進行診療活動，使醫生的工作效率明顯提高[25]，特別是下頜低位阻生智齒拔除術這種手術時間長、術程復雜的手術還能減少患者傷口出血，達到減輕患者痛苦、預防交叉感染、減少術后并發癥的目的。

四手護理配合過程中，護士要具備豐富的專業知識和護理技能，熟悉手術流程，與醫生配合默契并注意做好患者整個就診過程中的心理護理工作，減輕患者的恐懼感和焦慮情緒，提高患者配合程度，以提高手術效率和手術成功率，減少術后并發癥的發生。

口腔專科護理團隊的建設是一個漫長而復雜的過程，需要醫院、科室各級領導及全體醫護工作人員認識到四手操作模式對口腔診療操作的獨特性及重要性，營造良好的學習氛圍、制訂相關工作制度與工作流程、完善專科護士層級培訓機制，使新型的四手操作護理模式能夠良好、穩定、快速地發展。

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