產科手術麻醉方式的選擇及進展

魏芳芳

廣西壯族自治區百色市人民醫院麻醉科，廣西百色 533000

妊娠期間孕婦機體功能發生較大改變，對麻醉方案的要求也更高，對于整個麻醉過程中可能出現的風險事件，麻醉醫師應積極預防并進行相應處理，不僅需滿足手術要求，同時也要保障母嬰健康[1]。隨著剖宮產手術方式的改進及手術質量的不斷提高，當前剖宮產已廣泛運用于臨床產科鄰域中，在臨床醫療工作中占有重要地位。剖宮產術麻醉管理應重點注意以下幾點：（1）維持呼吸道通暢、預防嘔吐、誤吸，保持充分氧供；（2）積極預防仰臥位低血壓綜合征；（3）麻醉力求平穩，最大限度減少血流動力學波動；（4）做好新生兒復蘇準備；（5）對于高危妊娠產婦，術中應注意保護重要臟器功能，早期發現并積極進行處理，預防肺水腫、心衰、羊水栓塞、DIC等各類并發癥[2-3]。麻醉藥物具有明顯中樞抑制作用，且可通過胎盤進入胎兒血循環，作為產科麻醉醫師，麻醉前必須對麻醉藥可能對母嬰造成的影響進行綜合性評估，麻醉基本原則為滿足手術需要、麻醉完全，同時應充分考慮孕婦實際情況及麻醉醫師熟練度，選擇一種可滿足多方面需求的麻醉方式[4-6]。

1 產科手術麻醉方式

1.1 局部浸潤麻醉

局部浸潤麻醉主要是指將局麻藥注射于手術區域組織內，通過阻滯神經末梢起到麻醉作用。局部浸潤麻醉適用于有排管內麻醉禁忌及飽胃孕婦，此種麻醉方式的缺點主要體現在鎮痛不完全、產婦肌肉不松弛，直接影響手術方案的順利實施。此外，應用大量局麻藥還可能引起母體、胎兒中毒，對母嬰健康造成直接危害，因此，局部浸潤麻醉在臨床上的應用范圍受到限制，已逐漸被淘汰[7]。

1.2 硬膜外阻滯麻醉

硬膜外阻滯麻醉是指將局麻藥注入硬膜外腔，使其支配局部區域并產生麻痹，根據給藥方式可分為單次法、連續法；根據不同穿刺部位可分為高位、中位、低位及骶管阻滯，該麻醉方式不適用于低血容量、休克、低凝狀態及穿刺部位感染者。硬膜外阻滯麻醉是近年來國內外產科實施剖宮產術首選麻醉方式，鎮痛效果顯著，可明顯減輕產婦宮縮痛，不影響子宮收縮，無明顯抑制作用，有利于維持手術區域肌肉松弛，確保手術方案順利實施，且不對胎兒呼吸循環造成影響，具有效果理想、操作簡單、并發癥少等優勢，對母嬰健康無明顯影響[8-10]。硬膜外阻滯麻醉阻滯效果確切，可對產婦術中產生的應激反應起到抑制作用，硬膜外導管也可用于術后鎮痛，有效減輕術中內臟牽拉痛。此外，硬膜外麻醉常用阿片類藥物增強術中鎮痛效果及術后鎮痛作用，部分產婦乳汁中可能含有阿片類藥物，對母乳喂養造成不良影響。有研究表明[11]，使用芬太尼進行硬膜外阻滯麻醉不影響新生兒哺乳行為，但對于需急診剖宮產產婦而言，芬太尼的應用并無明顯優勢，反而可能導致惡心、嘔吐等不良反應發生率增加。

1.3 蛛網膜下腔麻醉

蛛網膜下腔麻醉于1902年被首次應用于產科剖宮產手術中，但在此之后由于從事相關工作的人員未經專業培訓，不重視麻醉監護的重要性，加上頻繁使用導致麻醉并發癥發生率明顯升高，人們也對這一技術安全性產生質疑，一度認為蛛網膜下腔麻醉是一種危險性較高的麻醉方案。隨著有關蛛網膜下腔麻醉研究的不斷深入，當前蛛網膜下腔麻醉在產科剖腹產中得到廣泛普及與應用，已逐漸成為產科常用麻醉方式之一。蛛網膜下腔麻醉效果確切，起效迅速，但同時也在某種程度上導致產婦發生低血壓的可能性增加[12-14]。以往蛛網膜下腔麻醉術后產婦普遍伴有頭痛癥狀，而隨著鉛筆尖型穿刺針的廣泛應用，當前采用蛛網膜下腔麻醉產婦術后頭痛情況明顯減少，受到臨床產科麻醉醫師的廣泛認同，另外，采用型號較小穿刺針進行穿刺也可預防術后頭痛。因此，蛛網膜下腔麻醉憑借其鎮痛效果確切，并發癥少、安全性高等優勢已成為產科麻醉醫師首選麻醉方式，加上羅哌卡因等新型局麻藥物的使用，為產科麻醉提供更多藥物選擇。研究表明[15-16]，低血壓是蛛網膜下腔麻醉最常見問題，但臨床上通過減少局麻藥物用量、合理應用血管活性藥物、積極補液擴容等方式，可最大限度降低血壓發生率，進一步提升蛛網膜下腔麻醉應用于產科手術的安全性。此外，胎兒酸中毒也是蛛網膜下腔麻醉常見問題，降低胎兒臍動脈血PH值，針對此種現象的解決方式是使產婦處于左側位，以免引起低血壓綜合征。此外，早期給予苯腎上腺素有利于促進胎兒酸中毒癥狀的消失。因此，當前蛛網膜下腔麻醉已成為產科剖腹產手術常用麻醉方式之一，其鎮痛效果及麻醉作用受到臨床醫務工作者的廣泛認同，具有阻滯完善、用藥量小、潛伏期短等優勢，且近年來麻醉后頭痛、低血壓等并發癥發生率顯著降低，蛛網膜下腔麻醉在臨床上的使用率有增加的趨勢[17-19]。

1.4 腰麻-硬膜外聯合阻滯

腰麻-硬膜外聯合阻滯優勢主要體現在麻醉用藥量少、潛伏期短、效果確切等方面，除此之外，還具有硬膜外麻醉的靈活性，硬膜外導管還可用于術后鎮痛，有效減輕產婦術后疼痛程度，在臨床上應用范圍較廣。近年來腰麻-硬膜外聯合阻滯在產科剖宮產手術中已得到廣泛普及與應用，憑借其效果確切、安全性高等優勢受到產婦及產科醫護人員的廣泛認同[20]。相較于硬膜外阻滯麻醉，其適應證范圍更廣，即便是嚴重先兆子癇患者仍可耐受，是一種理想的麻醉方式。從另個層面來說，腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉雖具備其他麻醉方式不具備的優點，但也伴隨著一些缺點，有研究表明，與蛛網膜下腔麻醉相比，采用此種麻醉方式的患者更易發生感覺異常[21-22]。與此同時，相較于硬膜外麻醉，腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉麻黃堿用量更多，而硬膜外麻醉術中主要應用林格氏液，且胎兒臍動脈血PH值明顯更低。

1.5 全身麻醉

臨床上主要將全身麻醉用于合并精神病、精神高度緊張產婦，此外，不適用椎管內麻醉產婦也可采用全身麻醉，此種麻醉方式麻醉誘導迅速，且通氣良好，產婦發生低血壓可能性較低，同時可明顯改善產婦不良心理狀況，消除術前緊張、焦慮等負性情緒[23]。全身麻醉的缺點主要是易造成產婦術中嘔吐返流導致誤吸，嚴重者甚至導致死亡。與此同時，全身麻醉操作管理流程復雜，不僅要求在完善的手術條件下進行，同時也對麻醉者提出更高的要求，需具備豐富臨床實踐經驗與麻醉技術，同時具備良好心理素質，以便對各種突發情況做出緊急處理[24]。全身麻醉情況下，維持過深、麻醉用藥不當等均可能導致新生兒呼吸抑制，對母嬰生命健康造成嚴重威脅。一些麻醉學者認為麻醉藥對胎兒造成的影響是可逆的，不應由于擔心影響胎兒健康而限制麻醉藥物的選擇，當前尚未有研究表明全身麻醉深度對胎兒有何影響，早期一些國家產科手術麻醉方式的選擇更偏向于全身麻醉，而現在產科手術麻醉方式的選擇以區域麻醉為主[25]。產科手術應用全身麻醉最大的危險就是術中嘔吐、誤吸導致產婦死亡。針對此種情況除采用禁食措施外，麻醉前可通過肌注0.5mg阿托品、0.2mg格隆溴銨起到增強食管括約肌張力的作用。快速誘導插管時先給予1mg維庫溴銨消除肌顫，麻醉誘導時避免過度正壓通氣，并壓迫環狀軟骨閉鎖食管，防止發生返流、誤吸情況，術后待產婦完全清醒后拔除氣管導管。

2 現代產科手術麻醉方法選擇及進展

保障產婦、胎兒安全是選擇剖宮產手術麻醉方式及麻醉藥物的重要基礎，可最大限度提高產婦及手術醫師滿意度。通過應用先進穿刺技術及設備保障蛛網膜下腔麻醉安全性，進一步提升麻醉效果。連續性硬膜外麻醉主要特點是麻醉效果顯著，是一種理想的產科麻醉方式，可較好維持孕婦血壓穩定性。單次硬膜外麻醉是通過采用穿刺針將麻醉藥直接注入患者體內，麻醉藥物可迅速在產婦體內擴散，此種麻醉方式臨床操作過程較簡單。腰硬聯合麻醉具有操作簡單、用量小、起效快等優勢，且無明顯不良反應，對胎兒造成的影響較小，還可起到術后鎮痛效果。此外，腰硬聯合麻醉的應用可促使產婦盡快下床活動，改善胃腸功能，進一步促進術后康復，縮短產婦住院時間，同時減輕醫療費用及經濟負擔，因此，腰硬聯合麻醉是產科手術最佳麻醉策略。上述幾種麻醉方式均是當前臨床產科手術常用麻醉方案，而全身麻醉由于易造成嘔吐物返流、誤吸臨床應用范圍受到限制，在產科使用率較低。在臨床實際工作中，應根據孕婦具體情況結合其心理、生理變化選擇最為合適的麻醉方案，將不良反應降到最低，同時保障麻醉有效性。若孕婦身體狀態良好且無麻醉藥物禁忌情況下，首選蛛網膜下腔麻醉；對于緊急剖宮產孕婦采用腰硬聯合麻醉，如臍繞頸、胎兒宮內窘迫等；對于急診剖宮產孕婦建議以區域麻醉為主；硬膜外分娩鎮痛孕婦首選頭向硬膜外置管。

3 小結

當前國內外對產科手術麻醉方式的選擇偏向于硬膜外麻醉、蛛網膜下腔麻醉、腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉等，而局部浸潤麻醉已逐漸被淘汰，全身麻醉所占比例越來越少。蛛網膜下腔麻醉應用初期雖曾被一度淘汰，但隨著現代醫療水平及麻醉技術的不斷提高，蛛網膜下腔麻醉已成為很多國家產科手術首選麻醉方式，將其應用于產科剖宮產手術中麻醉效果確切，安全性有保障。區域麻醉適用于急診剖宮產產婦，頭向硬膜外置管適用于硬膜外鎮痛產婦，術中無需另行穿刺，蛛網膜下腔麻醉適用于未采用硬膜外鎮痛產婦。在產科臨床工作中，選擇合適麻醉方式對減少產后并發癥、保障孕婦及胎兒安全具有重要意義，因此，麻醉醫師應根據不同產婦個體特點對其適合的麻醉方式進行選擇與判斷，進而采用與產婦實際情況最相符的麻醉策略。

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