腦電圖對小兒膿毒性腦病的早期診斷及預后評估價值

曲圣楠 王興勇

（重慶醫科大學附屬兒童醫院 重慶 400000）

膿毒相關性腦病，又稱為膿毒性腦病，是指由全身炎癥性反應引起的彌漫性或多灶性的腦功能障礙，不包括各種腦炎等中樞神經系統感染。主要表現為不同程度的意識障礙、驚厥發作等[1]。研究顯示[2]膿毒血癥長期生存者中70%院內即發現存在慢性神經系統損害，而45%出院后1年亦發現留有神經性損害，存活者常常會有長期的殘疾、認知障礙惡化和其它的嚴重后遺癥，如記憶受損、注意力不能集中、空間位置覺障礙等。因此對其的早期診斷及治療顯得尤其重要。

1.流行病學

膿毒性腦病，為膿毒癥患兒死亡的重要原因，因各研究者對膿毒性腦病的定義不統一，導致其易漏診、誤診較多，故使膿毒血癥并發SAE約占9～71%[3]，膿毒性腦病的病死率遠高于膿毒癥無腦病患者。

2.發病機制

膿毒相關性腦病的發病機制仍不清楚，可能與血腦屏障功能障礙、腦微循環障礙、神經炎癥性反應、氨基酸和神經遞質異常、線粒體功能障礙、氧化應激、凋亡等相關，其中引起膿毒癥腦病病理改變的關鍵介質為包括TNF-α、神經鞘磷脂等在內的細胞因子。

膿毒血癥誘導神經炎癥反應，激發和整合神經內分泌、神經營養以及個體行為學改變從而引發一系列改變。有研究表明，膿毒性腦病的高危因素與機體炎癥指標[4]、機體內環境紊亂（血糖、酸堿平衡、電解質紊亂）[5]等多個方面相關。

3.臨床表現及治療

由于現目前膿毒相關性腦病的發病機制尚未明確，故暫無特殊治療，對其腦功能障礙的管理主要是針對膿毒血癥的治療以及預防其加重因素，包括代謝障礙、抗膽堿能藥物過量等[6]，因此目前主要集中于控制感染源、對癥支持治療，如臟器衰竭的管理、代謝紊亂的糾正以及避免使用神經毒性的藥物等綜合的臨床措施。膿毒性腦病實則為可逆性的腦損傷，若早期干預對膿毒性腦病患兒的神經系統恢復提供了更大的空間[7]。

4.腦電圖對膿毒性腦病的診斷及預后

腦電圖記錄的是大腦皮層的突觸結構產生的以及從腦干至丘腦的大腦皮層下結構調控的電活動[8]。膿毒癥患兒腦電圖可因腦功能損傷程度不同而表現多種多樣，對于昏迷患兒，預示其預后較好的腦電圖可表現為：對外源性刺激有反應性、有正常的睡眠電位及正常的睡眠周期，或在檢測過程中異常腦電圖有所改善等。預示其預后較差的腦電圖可表現為：腦電波對外源性刺激缺乏反應性；在檢測過程中，腦電圖無自發性改變；持續無變化的暴發性抑制，提示其意識障礙恢復或改善的可能性很小；α昏迷，腦電圖表現為彌漫性分布的α活動或以前額部為著，波幅無或僅有很小波動，對任何刺激無反應，患兒一般死亡或呈植物狀態；周期性癲癇樣放電，普遍抑制。

動物實驗研究表明，LPS注射的大鼠的腦電圖出現α波減少，這是一種局部腦血流量降低的征象，盡管在這種情況下血流動力學不會發生顯著變化。CLP模型腦電圖全部出現慢波提示膿毒性腦病其腦部各個區域有代謝改變。24小時內CLP組50%的大鼠檢測到δ波大幅度增加，而假手術組和空白對照組沒有檢測到類似的改變。這種δ波的增加，很可能是CLP介導的炎性反應所引起的。因此，這種δ波或許能夠成為監測膿毒性腦病腦功能障礙嚴重程度的一個可靠指標[3]。

喬俊英[9]等在研究中發現，36例膿毒相關性腦病患兒腦電圖檢查均提示不同程度的異常，雖26例外出行頭顱CT檢查者也均有不同程度的異常，但在后期隨訪的過程中，即使患兒臨床癥狀、體征及頭顱影像學已恢復正常。因此，在膿毒性腦病患者的長期隨訪中，腦電圖尤其是動態腦電圖對膿毒性腦病的早期診斷、病情判斷及預后評估均有不能替代的重要作用。

5.其他評估腦功能的手段及相互比較

由于PICU患兒病情危重，搬動患兒存在極大的風險性，因此PICU開展的評估腦功能的手段相對較少，除腦電圖外，還包括小兒危重評分、改良Glasgow評分、頭顱影像學[10]等檢查。有文獻[10]報道，體感誘發電位較其他臨床指標（如改良Glasgow評分）、腦電圖等能更客觀準確地反映腦功能損傷程度及其預后，且其不受治療劑量鎮靜劑及麻醉藥物的影響，但此項檢查有待大數據的證實。小兒危重評分包括心率、血壓、呼吸、PaO2、pH、Na+、K+、Cr或BUN、Hb、胃腸系統等方面，涵蓋了各項生命體征、內環境穩定等多項指標，但不包括神經系統的評估。改良Glasgow評分標準是從睜眼反應、最佳運動反應、語言反應三個方面對其意識障礙程度的客觀評分，但由于在PICU中鎮靜鎮痛的廣泛應用有可能存在些許誤差，評分標準可以滿足對意識障礙程度的評估，但無法真正反映膿毒癥患兒的腦功能情況，即有無癇性放電、非癇性驚厥發作、爆發性抑制及對刺激有無反應等。

頭顱影像學檢查則實際上反映的是顱腦結構上或器質性的改變，對腦功能障礙提供了一個補充依據，頭顱影像學正常的患兒并不代表不存在腦功能障礙。

6.總結與反思

綜上所述，腦電圖雖然對于膿毒性腦病患兒的腦功能障礙無特異性表現，但對膿毒性腦病患兒的早期診斷及預后評估均能有不可替代的價值。由于研究本身的局限性以及缺乏對相關要素的嚴格把控，比如對健康人群以及膿毒癥無腦病表現者。并且，現有的國內外絕大多數研究都存在一定的局限性，主要是跟樣本量較小、患兒群體的異質性、回顧性偏倚等相關。